ࡱ> #`>bjbj5G5G@W-W-->>>R6666LRhAZ"!"!"!"!u"a*E.5555,)6;?$LChE@>?1q"u"?1?1@"!"!O"Ae3e3e3?1R"!>"!5e3?15e3e3:4,">_4"!N IV6O1xK4 4<8A0hAU4 F2F_4F>_4`900i0"e300909090@@U3909090hA?1?1?1?1RRR6RRR6RRR  Piecztka placwki opieki zdrowotnejFORMULARZ ZGAOSZENIA NIEPO{DANEGO ODCZYNU PO SZCZEPIENIU BCG (p/gruzlicy)Adresat: Powiatowy Inspektor Sanitarny w ................................................ I. IDENTYFIKACJA PLACWKI OPIEKI ZDROWOTNEJ KOD RESORTOWYREGONkod poBo|enia placwki opieki zdrowotnej /cz[ II - TERYT/1kod jednostki organizacyjnej/ cz[ V/2 II. DANE OSOBY, U KTREJ WYSTPIA NOP Imi FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Nazwisko FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Data urodz FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX / FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX / FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  PESEL FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  Adres zamieszkania: Miejscowo[ FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  Ulica FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  Nr domu FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  Nr mieszkania FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  III. INFORMACJE O SZCZEPIENIU Szczepionka podejrzana o wywoBanie odczynu: (BCG Szczepienie w okresie noworodkowym: ( Szczepienie w wieku pzniejszym: ( podaj wiek dziecka& & & & & & & & & & & & z przyczyn medycznych ( z innych powodw ( jakie & & & & & & & & & & & & & & . Data szczepienia:  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX / FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX / FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  godzina  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX : FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  Data wystpienia odczynu:  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX / FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX / FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  godzina  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX : FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  IV NIEPO{DANY ODCZYN PO SZCZEPIENIU BCG (p/gruzlicy) ( Krosta ropna (o [rednicy wikszej ni| 10mm u noworodka lub wikszej ni| 20 mm u dzieci starszych) ( Owrzodzenie (o [rednicy wikszej ni| 10mm u noworodka lub wikszej ni| 20 mm u dzieci starszych) ( Powikszenie regionalnych wzBw chBonnych. Wielko[ wzBa ( w cm)....................... WzBy: (pachowe (nadobojczykowe (szyjne (inne (jakie?)....................................................... Ilo[: (pojedynczy wzeB (kilka wzBw (pakiet ( Zropienie okolicznych wzBw chBonnych Z przetok? (Tak (Nie ( Poronny fenomen Kocha (3) ( RopieD podskrny Z przetok? (Tak (Nie ( Uoglnione zaka|enie prtkiem BCG (m.in. zmiany w wzBach chBonnych innych regionw, zmiany kostne, osteitis BCG, meningitis BCG, zmiany w innych narzdach i tkankach) (4) ( Keloid ( Martwica wzBw typu serowatego ( Erythema nodosum KWALIFIKACJA : NOP ci|ki ( NOP powa|ny ( NOP Bagodny ( Opis odczynu, dodatkowe dane (mo|na wykona w postaci zaBcznika) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .. .............................................................................................................................................................................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Osoba zgBaszajca: (adres i tel. miejsca pracy)......................................................................................................Piecztka lekarska: ................................................................................................................................................................................................................ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. V. - WYPEANIA LEKARZ LUB PIELGNIARKA W MIEJSCU SZCZEPIENIA DANE O SZCZEPIONCE I SZCZEPIENIU Nazwa szczepionki ...................................................................................................................................................................................... Producent .................................................................................................................................................................................................... Nr serii............................................. Data wa|no[ci ............................................................................................................ Liczba dawek w opakowaniu ................... Objto[ dawki szczepiennej...................................................................................... Droga podania szczepionki: ([rdskrnie (inna- jaka?........................................ Warunki przechowywania szczepionki przed szczepieniem:( (lodwka (zamra|alnik lodwki (zamra|arka (inne .................................................................. Temperatura w miejscu przechowywania (zmierzy i poda).................................................................................................................................... PRd  H J L  " $ & ( 0 r v x ڳzڤl]l]lL h: p5>*CJ OJQJmHsHh: pCJH*OJQJmHsHh: pCJOJQJmHsHh: pOJQJmHsHh: p5CJ OJQJmHsHh: p5CJOJQJmHsHh: p5>*OJQJmHsHh: p>*OJQJmHsHh: p5OJQJmHsHhTF5OJQJmHsHh: p6H*OJQJmHsHh: p6CJOJQJmHsHh: pmHsH.R6     Xkd$$IfFF 6t* >>    4 FaF$If $$Ifa$ $If`6< " $ & ( * , . 0 2 4 6 8 : < > @ B D F H J L X " $$Ifa$Ff$If" $ & ( v x (Piccccccccc]kd*$$IfF4\h t* h    04 FaFf4 x       $ % ' 5 6 8 F Ѽѧђ}hS>(j h: p5OJQJUmHsH(jK h: p5OJQJUmHsH(j h: p5OJQJUmHsH(jc h: p5OJQJUmHsH(jh: p5OJQJUmHsH(j{h: p5OJQJUmHsH(jh: p5OJQJUmHsHh: p5OJQJmHsH"jh: p5OJQJUmHsHh: p5CJOJQJmHsHF G I W X Z h i j r s ̷̢ٓ~iT?(j h: p5OJQJUmHsH(j} h: p5OJQJUmHsH(j h: p5OJQJUmHsH(j h: p5OJQJUmHsHh: p5CJOJQJmHsH(j h: p5OJQJUmHsH(j h: p5OJQJUmHsHh: p5OJQJmHsH"jh: p5OJQJUmHsH(j3 h: p5OJQJUmHsH    + , . < = ̷̢̍xcN9(jh: p5OJQJUmHsH(j-h: p5OJQJUmHsH(jh: p5OJQJUmHsH(jAh: p5OJQJUmHsH(jh: p5OJQJUmHsH(jUh: p5OJQJUmHsH(jh: p5OJQJUmHsHh: p5OJQJmHsH"jh: p5OJQJUmHsH(jih: p5OJQJUmHsH= ? M N P ^ _ ` j k y z | ~iT(jgh: p5OJQJUmHsH(jh: p5OJQJUmHsH(j{h: p5OJQJUmHsH(jh: p5OJQJUmHsHh: p5CJOJQJmHsH(jh: p5OJQJUmHsH(jh: p5OJQJUmHsHh: p5OJQJmHsH"jh: p5OJQJUmHsH 46:V̷̨}fO8,j+h: p5CJOJQJUmHsH,jh: p5CJOJQJUmHsH,j?h: p5CJOJQJUmHsH,jh: p5CJOJQJUmHsH&jh: p5CJOJQJUmHsHh: p5CJOJQJmHsH(jSh: p5OJQJUmHsHh: p5OJQJmHsH"jh: p5OJQJUmHsH(jh: p5OJQJUmHsHVX\xz~"$&fƯƘƁjS<,jeh: p5CJOJQJUmHsH,jh: p5CJOJQJUmHsH,jyh: p5CJOJQJUmHsH,jh: p5CJOJQJUmHsH,jh: p5CJOJQJUmHsH,jh: p5CJOJQJUmHsHh: p5CJOJQJmHsH&jh: p5CJOJQJUmHsH,jh: p5CJOJQJUmHsHfh ()+9xcN(jh: p5OJQJUmHsH(j)h: p5OJQJUmHsH(jh: p5OJQJUmHsH(j=h: p5OJQJUmHsH(jh: p5OJQJUmHsH(jQh: p5OJQJUmHsH(jh: p5OJQJUmHsHh: p5OJQJmHsH"jh: p5OJQJUmHsH9:<JKM[\^lmo}~̷̢̍xcN9(jO!h: p5OJQJUmHsH(j h: p5OJQJUmHsH(jc h: p5OJQJUmHsH(jh: p5OJQJUmHsH(jwh: p5OJQJUmHsH(jh: p5OJQJUmHsH(jh: p5OJQJUmHsHh: p5OJQJmHsH"jh: p5OJQJUmHsH(jh: p5OJQJUmHsH -.xiT?(j$h: p5OJQJUmHsH(j$h: p5OJQJUmHsHh: p5CJOJQJmHsH(j#h: p5OJQJUmHsH(j'#h: p5OJQJUmHsH(j"h: p5OJQJUmHsH(j;"h: p5OJQJUmHsH(j!h: p5OJQJUmHsHh: p5OJQJmHsH"jh: p5OJQJUmHsH.0>?AOPR`acqrtxcN(j'h: p5OJQJUmHsH(jM'h: p5OJQJUmHsH(j&h: p5OJQJUmHsH(ja&h: p5OJQJUmHsH(j%h: p5OJQJUmHsH(ju%h: p5OJQJUmHsH(j$h: p5OJQJUmHsHh: p5OJQJmHsH"jh: p5OJQJUmHsH   ,-̷̢̍xcN9(js+h: p5OJQJUmHsH(j*h: p5OJQJUmHsH(j*h: p5OJQJUmHsH(j*h: p5OJQJUmHsH(j)h: p5OJQJUmHsH(j%)h: p5OJQJUmHsH(j(h: p5OJQJUmHsHh: p5OJQJmHsH"jh: p5OJQJUmHsH(j9(h: p5OJQJUmHsH-/=>@NOQ_`bpqsxiT?(j.h: p5OJQJUmHsH(j7.h: p5OJQJUmHsHh: p5CJOJQJmHsH(j-h: p5OJQJUmHsH(jK-h: p5OJQJUmHsH(j,h: p5OJQJUmHsH(j_,h: p5OJQJUmHsH(j+h: p5OJQJUmHsHh: p5OJQJmHsH"jh: p5OJQJUmHsH "TX~rcTFh: pCJOJQJmHsHh: p5>*OJQJmHsHh: p5CJ OJQJmHsHh: pOJQJmHsH(j0h: p5OJQJUmHsH(j0h: p5OJQJUmHsH(j/h: p5OJQJUmHsHh: p5CJOJQJmHsH(j#/h: p5OJQJUmHsHh: p5OJQJmHsH"jh: p5OJQJUmHsH#d68 `Od^`O `md^m`d^$a$] ` ^ `^gd q]q^gdq]qXZ*.24dfh"$&(*Fŷၖl)jq1h: pCJOJQJUmHsH)j0h: pCJOJQJUmHsH#jh: pCJOJQJUmHsHh: p5CJOJQJmHsHh6>CJOJQJmHsHhRCJOJQJmHsHhCJOJQJmHsHh: pCJOJQJmHsH jqh: pCJOJQJmHsH$FHLhjlnp,ʵʠʋvaRh: p5CJOJQJmHsH)j74h: pCJOJQJUmHsH)j3h: pCJOJQJUmHsH)jI3h: pCJOJQJUmHsH)j2h: pCJOJQJUmHsH)j]2h: pCJOJQJUmHsHh: pCJOJQJmHsH#jh: pCJOJQJUmHsH)j1h: pCJOJQJUmHsH,.2NPRTVrtx2ʵئʑ|ʦgR)j7h: pCJOJQJUmHsH)j6h: pCJOJQJUmHsH)j6h: pCJOJQJUmHsH)j5h: pCJOJQJUmHsHh: p5CJOJQJmHsH)j%5h: pCJOJQJUmHsHh: pCJOJQJmHsH#jh: pCJOJQJUmHsH)j4h: pCJOJQJUmHsH248TVXZ\xz~ʵʠʋvaR>R&jh: p5CJOJQJUmHsHh: p5CJOJQJmHsH)j9h: pCJOJQJUmHsH)j[9h: pCJOJQJUmHsH)j8h: pCJOJQJUmHsH)jk8h: pCJOJQJUmHsH)j7h: pCJOJQJUmHsHh: pCJOJQJmHsH#jh: pCJOJQJUmHsH)j{7h: pCJOJQJUmHsH468:<XZ^z|~ƯƘƁwj[J<h: pCJOJQJmHsH jqh: pCJOJQJmHsHh: p5>*OJQJmHsHh: p5OJQJmHsHh: pCJ OJQJ,j;h: p5CJOJQJUmHsH,j;;h: p5CJOJQJUmHsH,j:h: p5CJOJQJUmHsHh: p5CJOJQJmHsH&jh: p5CJOJQJUmHsH,jK:h: p5CJOJQJUmHsHJL^`|02RVXtv8:>@~   F H l ӨӨh: pCJOJQJmHsHh: pCJH*OJQJmHsHh6>CJOJQJmHsHh: pCJOJQJmHsHh: pCJOJQJmHsH jqh: pCJOJQJmHsHh: pCJOJQJmHsH7> F l n b!`"##m$%%z&)'W' (h(( d^gdSa^gdSagdSa 7d^7`d^ `^l n !!b! ( )B)4*6*|,,,,,<->-n2p22ƸƸqdUdD jqh: pCJOJQJmHsHh: p5>*OJQJmHsHh: p5OJQJmHsHhSaCJOJQJmHsHh: p5CJOJQJmHsHh@[OJQJmHsHh: pOJQJmHsH#h@[h@[6CJOJQJmHsHh@[CJOJQJmHsHh: pCJOJQJmHsH jch=Gh: pCJaJh=Gh: pCJaJ$h=Gh: pCJOJQJaJmHsH( )r*,,,>-h.7/08223P45pppqqhrrr\tvw$ ya$$a$F`F d8^gdSa d^gdSa22`3b3d3f3v3x333333344N4445pXpZpdpfppppp,qqqqqqqpyry|yy´}nh: p5>*OJQJmHsHh: p5OJQJmHsHh: pOJQJmHsHUh: pCJOJQJmHsHhRCJOJQJmHsHh@[CJOJQJmHsHh: pCJOJQJmHsH jh: pCJOJQJmHsHh: pCJOJQJmHsH jqh: pCJOJQJmHsH&Szczepionka przechowywana prawidBowo ( Tak ( Nie Zachowane zasady aseptyki podczas szczepienia ( Tak ( Nie Poprawna technika szczepienia ( np. podania szczepionki BCG podskrnie, podanie do|ylne)(prosz opisa poni|ej) ( Tak ( Nie Inne (opisa)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Uwagi& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Stanowisko, imi i nazwisko osoby szczepicej : ................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................. Adres i telefon punktu szczepieD.......................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................. VI - WYPEANIA PRACOWNIK PSSE Miasto .................................................................Wojewdztwo ............................................................................................................. Ile osb ogBem zaszczepiono na danym terenie t sam seri szczepionki ? ............................................................................................. Czy wystpiBy odczyny u innych osb szczepionych t seri szczepionki ? (Nie (Tak U ilu ?........................... Czy dziecko byBo hospitalizowane w zwizku z odczynem poszczepiennym ? (Nie (Tak Liczba dni hospitalizacji FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  Stan zdrowia dziecka w tydzieD od rozpoznaniu odczynu poszczepiennego: (Dziecko jest nadal leczone (w domu (w szpitalu (PeBny powrt do zdrowia (TrwaBe zmiany. Jakie ?................................................................................................................................................ (Inne. Jakie ? ............................................................................................................................................................... ( Zgon Data zgonu  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX / FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX / FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  Czy wg opinii pracownika Stacji Sanitarno - Epidemiologicznej niepo|dany odczyn poszczepienny wystpiB w wyniku: Nieuwzgldnienia przeciwwskazaD do szczepienia? (prosz opisa poni|ej) (Tak (Nie Inne................................................................................................................................................................................................. Uwagi............................................................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................... Weryfikacja kwalifikacji :bez zmiany kwalifikacji ( zmiana kwalifikacji ( NOP ci|ki ( NOP powa|ny ( NOP Bagodny ( Nie NOP ( & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. ........................................................................................................................................................................................................ WypeBniB: Imi, nazwisko i podpis pracownika PaDstwowej Inspekcji Sanitarnej 1) WypeBni tak|e w przypadku praktyki lekarskiej. Gdy nie jest znany kod terytorialny poBo|enia placwki opieki zdrowotnej - poda nazw powiatu i nazw gminy. 2) WypeBniaj tylko zakBady opieki zdrowotnej zgodnie z zapisami w decyzji o zarejestrowaniu. 3) Nacieczenie pojawiajce si ju| pomidzy 2 a 7 dniem po szczepieniu, a nastpnie owrzodzenie gojce si w cigu 2-4 miesicy. 4) Nale|y doBczy odpis historii choroby (wraz z badaniami immunologicznymi dziecka). wnyryy4{|t}~ b*<̉ΉЉ҉ԉ։؉ d`gdA\ d`gdB``$a$yyy>zTz}}"}$}~~~~L~N~j~l~p~~~~ "Z\jlbdfԱԜԇyԱd)j=h: pCJOJQJUmHsHh: pCJOJQJmHsH)j<h: pCJOJQJUmHsH)j+<h: pCJOJQJUmHsH#jh: pCJOJQJUmHsH jqh: pCJOJQJmHsHh: pCJOJQJmHsHh: p5CJOJQJmHsHh@[5>*OJQJmHsH'Ȃʂ̂΂Ђ248TVZvx|ߵߠߋvaL)jc@h: pCJOJQJUmHsH)j?h: pCJOJQJUmHsH)js?h: pCJOJQJUmHsH)j>h: pCJOJQJUmHsH)j>h: pCJOJQJUmHsH)j >h: pCJOJQJUmHsH)j=h: pCJOJQJUmHsHh: pCJOJQJmHsH#jh: pCJOJQJUmHsH "HJL~؊ڊʎΎЎ6<>Ӡh: ph: pOJQJmHsHh: pH*OJQJmHsH$hBsh: pCJOJQJaJmHsHh: pCJOJQJmHsH#h@[h: p5CJOJQJmHsHh: pCJOJQJmHsH jqh: pCJOJQJmHsHh: pCJOJQJmHsH%؉ډ܉މL\ʎ68:V$dN^`V $dNr$dN^`r$`a$ P^P`` d`gdA\:<> $dN> 00&P P/R BP. A!7"7#7$7% s$$IfF!vh5 5>5>#v #v>:V F5 5>44 FaFg$$IfF!vh5h 55 5 5 5 5 5 5  5  5  5 5 5 S5T5T5T5T5T5T55555#vh #v#v #v #v #v S#vT#v#v#v#v:V F40+,5h 55  5  5 5 S5T5555/ /   / / /  / / /  / 44 FaFf4Jkdu$$IfF4*h   ) 4?JU`kw ^ZT#%&t*h                                              S    T    T    T    T    T    T            0dddd4 FaFf4$$IfF!vh5h 5 5 5 #vh #v #v #v :V F40+,5h 5 5 5 44 FaFf4tDeWybr1tDeWybr2tDeWybr3tDeWybr4tDeWybr5tDeWybr6tDeWybr7tDeWybr8tDeWybr9vDeWybr10vDeWybr11vDeWybr12vDeWybr13vDeWybr14vDeWybr15vDeWybr16vDeWybr17vDeWybr18vDeWybr19vDeWybr20vDeWybr21vDeWybr22vDeWybr23vDeWybr24vDeWybr25vDeWybr26vDeWybr27vDeWybr28vDeWybr29vDeWybr30vDeWybr31vDeWybr32vDeWybr33vDeWybr34vDeWybr35vDeWybr36vDeWybr37vDeWybr38vDeWybr39vDeWybr40vDeWybr41vDeWybr42vDeWybr43vDeWybr44vDeWybr45vDeWybr46vDeWybr47vDeWybr48vDeWybr49vDeWybr50vDeWybr51vDeWybr52vDeWybr53vDeWybr54vDeWybr55vDeWybr56vDeWybr57vDeWybr58vDeWybr59vDeWybr60vDeWybr61vDeWybr62vDeWybr63vDeWybr64vDeWybr65vDeWybr66vDeWybr67vDeWybr68vDeWybr69vDeWybr70vDeWybr71vDeWybr72vDeWybr73vDeWybr74vDeWybr75vDeWybr76vDeWybr77vDeWybr78vDeWybr79vDeWybr80vDeWybr81vDeWybr82vDeWybr83vDeWybr86vDeWybr87vDeWybr88vDeWybr89vDeWybr90vDeWybr91vDeWybr92vDeWybr93vDeWybr94vDeWybr95vDeWybr96vDeWybr97xDeWybr120xDeWybr121vDeWybr98vDeWybr99xDeWybr100xDeWybr101xDeWybr102xDeWybr103xDeWybr104xDeWybr105xDeWybr106xDeWybr107xDeWybr122xDeWybr123xDeWybr108xDeWybr109xDeWybr110xDeWybr111xDeWybr124xDeWybr125xDeWybr112xDeWybr113xDeWybr114xDeWybr115xDeWybr116xDeWybr117xDeWybr118xDeWybr119P@P Normalny1$CJOJQJ_HhmH sH tHR@R NagBwek 1$$@&a$5OJQJmHsHuZ@Z NagBwek 2$$@&^a$5OJQJmHsHuX@X NagBwek 3$@&^5CJOJQJmHsHuJAJ Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k, Bez listy L&L OdwoBanie przypisu dolnegoDYD Plan dokumentu-D OJQJpC@p Tekst podstawowy wcity7d^7CJOJQJmHsHu--)gt}   !"#$%&,i#U{    ? & B m $FYZ2?Lz)W\-dZ  auijM ,!.!L!""/##$6$O$$%D&& ''([)\)])^)_)`)a)b)c)d)e)f)g)))))#**9++8,,----00 00 000 0 0000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00000000000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 (0 0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z000x F = Vf9.-XF,2l 2y> !"#$%&'()*+,./012357JKL " (w؉:>-46IMN<%&67GHXYir  ,-=>NO_jz{  ,-=>NO_`pq)*:;KL\]mn~ ./?@PQabrs  -.>?OP`aqr $ % 5 7 G H X Z j k { |   + - = > N P ` a q r ####%%%%%%%%%&& &!&1&2&B&-G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G /X2$@[| =Xz2$9f7rXA 0"@0(  B S  ?-|Wybr1Wybr2Wybr3Wybr4Wybr5Wybr6Wybr7Wybr8Wybr9Wybr10Wybr11Wybr12Wybr13Wybr14Wybr15Wybr16Wybr17Wybr18Wybr19Wybr20Wybr21Wybr22Wybr23Wybr24Wybr25Wybr26Wybr27Wybr28Wybr29Wybr30Wybr31Wybr32Wybr33Wybr34Wybr35Wybr36Wybr37Wybr38Wybr39Wybr40Wybr41Wybr42Wybr43Wybr44Wybr45Wybr46Wybr47Wybr48Wybr49Wybr50Wybr51Wybr52Wybr53Wybr54Wybr55Wybr56Wybr57Wybr58Wybr59Wybr60Wybr61Wybr62Wybr63Wybr64Wybr65Wybr66Wybr67Wybr68Wybr69Wybr70Wybr71Wybr72Wybr73Wybr74Wybr75Wybr76Wybr77Wybr78Wybr79Wybr80Wybr81Wybr82Wybr83Wybr86Wybr87Wybr88Wybr89Wybr90Wybr91Wybr92Wybr93Wybr94Wybr95Wybr96Wybr97Wybr120Wybr121Wybr98Wybr99Wybr100Wybr101Wybr102Wybr103Wybr104Wybr105Wybr106Wybr107Wybr122Wybr123Wybr108Wybr109Wybr110Wybr111Wybr124Wybr125Wybr112Wybr113Wybr114Wybr115Wybr116Wybr117Wybr118Wybr119 QuickMark'8IZs .?Pk| .?Par +<M^o0ARct /@Qbs & 8 I [ l }  . ? Q b s ##%%%%&&"&3&f'-  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{&7HYj ->O`{ ->O`q*;L]n/@Qbs .?Par% 6 H Y k |  , > O a r ##%%%%&!&2&C&f'-iXiLi$f d,-k g,-C*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsmetricconverter ،2 a20 mm ProductID--,/ilm m x Zi9 q#L!f!!!K"j""##%#e#w#_$$$%&&&&s))))--)gt,)\eaL!"w##%D&#**----.Brdtص"0^`0o(. hh^h`OJQJo(dt.BrPx6>TF=GeTcY@[3V^: pP3|Sain|BsBRA\)t   !"#$%&,i-@Lexmark T640_IPNe01:winspoolLexmark T640Lexmark T640_IP  XX⤗Lexmark T640Lexmark T640_IP6Lexmark T640 RinrDat@#   s9%-6*A>⤗@X,X xf⤗Lexmark T640_IP  XX⤗Lexmark T640Lexmark T640_IP6Lexmark T640 RinrDat@#   s9%-6*A>⤗@X,X xf⤗`)`)(E-`)`)## # # # # ######u-@@ @@@@ @@@@@@@@ @D@@(@*@,@\@@0@2@4@pUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial;Wingdings9 WebdingsG5z Courier New CYR9CG Times5& zaTahoma" [军{(Fp&Rp&R! 2d,,i2Q HX(?cY2=Formularz zgBoszenia niepo|danego odczynu po szczepieniu BCGZakBad Epidemiologii NIZP-PZH PZH Warszawa  Oh+'0 4 LX x   @Formularz zgoszenia niepodanego odczynu po szczepieniu BCG Zakad Epidemiologii NIZP-PZH Normal.dotPZH Warszawa31Microsoft Office Word@Jt8@h@"E9@Mp&՜.+,0L hp  .,Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - PZHR, >Formularz zgoszenia niepodanego odczynu po szczepieniu BCG Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnoprstuvwxyz{|}~Root Entry FBVData P@1TableqFWordDocument@SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q