ࡱ> z|y]2Nbjbj99S0\S0\(..$P.Jl|(($t* - 6j$KL0|Kd   |.R : ZaBcznik Nr 2do Zarzdzenia Nr 122/2014 Burmistrza Gminy SuBkowice z dnia 25listopada 2014r. Formularz ofertowy na realizacj [wiadczeD zdrowotnych w2015r. wzakresie rehabilitacji leczniczej zgodnie zprzyjtym Programem zdrowotnym  Rehabilitacja lecznicza  fizjoterapia dzieci imBodzie|y niepeBnosprawnej ruchowo oraz dzieci imBodzie|y zwadami postawy zterenu Gminy SuBkowice na lata 2013-2015 (nazwa zadania) 1.PeBna nazwa oferenta: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 2.DokBadny adres siedziby: miejscowo[ & & & & & & & & & & & & & & & ul. & & & & & & & & & & & & & & & & & & . tel. fax ................................................................. email:..................................................................... 3.DokBadny adres miejsca realizacji zadania: miejscowo[ & & & & & & & & & & & & & & & & ul. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & tel. fax ................................................................. email:..................................................................... 4.Numer wpisu do rejestru, oktrym mowa wustawie zdnia 15kwietnia 2011r. odziaBalno[ci leczniczej (tekst jednolity: Dz.U.z2013r. poz. 217zpzn. zm.) ioznaczenie organu dokonujcego wpis: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 5.NIP: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 6.Regon: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 7.Osoba/osoby upowa|nione do podpisywania umw wramach realizacji zadania: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 8.Osoba odpowiedzialna za realizacj zadaD objtych konkursem ofert (imi, nazwisko, numer telefonu komrkowego): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 9.Nazwa banku& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & nr rachunku bankowego& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 10.Proponowany termin wykonywania [wiadczeD zdrowotnych: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 11.Dane oferenta dotyczce warunkw lokalowych oraz wyposa|enia waparatur isprzt medyczny. Opis (rodzaj, model)Liczba jednostekWBasny lub dzier|awionyWyposa|enie waparatur isprzt medyczny niezbdny do realizacji zadaniaWarunki lokalowepoda powierzchni pomieszczeD, w ktrych realizowane bd [wiadczenia12.Dane dotyczce liczby ikwalifikacji zawodowych personelu odpowiedzialnego za realizacj okre[lonych [wiadczeD zdrowotnych oraz dane okierownictwie. Lp.Nazwisko i imiKwalifikacje zawodoweRola wrealizacji zamwienia1.2.3.4.& & 13.Dotychczasowe do[wiadczenie wrealizacji zadaD podobnego rodzaju: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 14.X rtv~PTZjpR:;;;;;;;;;v=~===========4><>B>D>>>>>>>>>? ?&?(?8?@?F?H?? hNCJU h;1CJ hNCJ hNCJ hN5hNjhNUTX ^ 0 ,l>pX8 $xx`a$ $Txx`T$$a$$$$dhxx^a$&n $$Ifa$ $Txx`T $xx`a$ offf $$Ifa$kd$$Ifl4F(}  t0    2 <44 laofff $$Ifa$kd$$Ifl4F(  }  t0    2 <44 latoff $$Ifa$kdz$$IflF(}  t0    2 <44 latvz~xx $$Ifa$~kd$$Ifl0(V t02 <44 layt;1~Rvtkkkk $$Ifa$ $Txx`T~kd$$Ifl0(V t02 <44 layt;1RT\`dh^UUUU $$Ifa$kdK$$Ifl\w( ( Y t02 <44 lahjrvz~^UUUU $$Ifa$kd$$Ifl\w( ( Y t02 <44 la~^UUUU $$Ifa$kd$$Ifl\w( ( Y t02 <44 la^UUUU $$Ifa$kdd$$Ifl\w( ( Y t02 <44 la^UUUU $$Ifa$kd$$Ifl\w( ( Y t02 <44 laPJX;;;^SFSFD $xx`a$ $Txx`Tkd$$Ifl\w( ( Y t02 <44 laKalkulacja kosztw (w oparciu otytuB IV. Organizacja Programu ust.7zaBcznika nr 1do uchwaBy NrXXVIII/178/12 Rady Miejskiej wSuBkowicach zdnia 20grudnia 2012r.): Kalkulacja pojedynczych zabiegw: Lp.Nazwa zabieguKoszt1.Indywidualna praca zpacjentem (wiczenia bierne, wiczenia wedBug metod neurofizjologicznych, metody reedukcji nerwowo-mi[niowej, wiczenia specjalne, mobilizacje imanipulacje) niemniej ni| 30min.2.wiczenia wspomagane3.Pionizacja4.wiczenia czynne wodci|aniu zoporem5.wiczenia czynne wolne iczynne zoporem6.wiczenia izometryczne7.Nauka czynno[ci lokomocji8.Wycigi9.Inne formy usprawniania (kinezyterapia)10.Masa| suchy  cz[ciowy  minimum 20minut na jednego pacjenta wtym 15min. czynnego masa|u11.Masa| limfatyczny rczny - leczniczy12.Masa| podwodny miejscowy - hydroterapia13.Galwanizacja14.Jonoforeza15.Elektrostymulacja16.Tonoliza17.Prdy diadynamiczne18.Prdy interferencyjne19.Prdy TENS20.Prdy TRAEBERTA21.Prdy KOTSA22.Ultradzwiki miejscowe23.Ultrafonoforeza24.Impulsowe pole magnetyczne niskiej czstotliwo[ci25.Na[wietlanie promieniami IR, UV - miejscowe26.Laseroterapia punktowa27.Krioterapia  miejscowa (pary azotu) Proponowany Bczny koszt zabiegw: 16.Dodatkowe informacje: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & . (miejscowo[, data) (piecz, podpis oferenta lub osoby upowa|nionej)  ZaBcznik Nr 3do Zarzdzenia Nr 122/2014 Burmistrza Gminy SuBkowice z dnia 25listopada 2014r. & & & & & & & & & & & & & . (pieczoferenta) OZWIADCZENIE OFERENTA Ja ni|ej podpisany/a o[wiadczam, |e zapoznaBem/am si ztre[ci ogBoszenia konkursu ofert na wyBonienie realizatora w2015r. Programu zdrowotnego  Rehabilitacja lecznicza  fizjoterapia dzieci imBodzie|y niepeBnosprawnej ruchowo oraz dzieci imBodzie|y zwadami postawy zterenu Gminy SuBkowice na lata 2013-2015 iszczegBowymi warunkami konkursu. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (miejscowo[, data) (piecz, podpis oferenta lub osoby upowa|nionej)     Id: DD045113-7165-41AA-947F-16855E0FEB21.PrzyjetyStrona PAGE3 Id: DD045113-7165-41AA-947F-16855E0FEB21.PrzyjetyStrona PAGE1 ;;;;;;x=|=_kd}$$IflFx%($v t0    2 <44 la $$Ifa$ $$Ifa$|=~====offf $$Ifa$kd"$$IflFx%($v t0    2 <44 la=====offf $$Ifa$kd$$IflFx%($v t0    2 <44 la===6>:>offf $$Ifa$kdh $$IflFx%($v t0    2 <44 la:><>D>>>offf $$Ifa$kd $$IflFx%($v t0    2 <44 la>>>>>offf $$Ifa$kd $$IflFx%($v t0    2 <44 la>>>??offf $$Ifa$kdQ $$IflFx%($v t0    2 <44 la? ?(?:?>?offf $$Ifa$kd $$IflFx%($v t0    2 <44 la>?@?H???offf $$Ifa$kd $$IflFx%($v t0    2 <44 la???f@j@offf $$Ifa$kd: $$IflFx%($v t0    2 <44 la????d@l@t@v@@@@@"A*A2A4ANAVA^A`AvA~AAAAAAAAAAA BBBBHBPBXBZBpBxBBBBBBBBBBB CCCC>CFCNCPCCCCCD&D.D0D^DfDnDpDDDEE$H(H*H,HH I I\ILMMM M MM hN5jhNUhN hNCJ hNCJZj@l@v@@@offf $$Ifa$kd $$IflFx%($v t0    2 <44 la@@@$A(Aofff $$Ifa$kd$$IflFx%($v t0    2 <44 la(A*A4APATAofff $$Ifa$kd#$$IflFx%($v t0    2 <44 laTAVA`AxA|Aofff $$Ifa$kd$$IflFx%($v t0    2 <44 la|A~AAAAofff $$Ifa$kdi$$IflFx%($v t0    2 <44 laAAAAAofff $$Ifa$kd $$IflFx%($v t0    2 <44 laAAA BBofff $$Ifa$kd$$IflFx%($v t0    2 <44 laBBBJBNBofff $$Ifa$kdR$$IflFx%($v t0    2 <44 laNBPBZBrBvBofff $$Ifa$kd$$IflFx%($v t0    2 <44 lavBxBBBBofff $$Ifa$kd$$IflFx%($v t0    2 <44 laBBBBBofff $$Ifa$kd;$$IflFx%($v t0    2 <44 laBBBCCofff $$Ifa$kd$$IflFx%($v t0    2 <44 laCCC@CDCofff $$Ifa$kd$$IflFx%($v t0    2 <44 laDCFCPCCCofff $$Ifa$kd$$$IflFx%($v t0    2 <44 laCCC D$Dofff $$Ifa$kd$$IflFx%($v t0    2 <44 la$D&D0D`DdDofff $$Ifa$kdj$$IflFx%($v t0    2 <44 ladDfDpDDDofff $$Ifa$kd $$IflFx%($v t0    2 <44 laDDDEEofff $$Ifa$kd$$IflFx%($v t0    2 <44 laEENE>GG"H$HHqfYYYYI$dhxx^a$ $xx`a$ $Txx`TkdS$$IflFx%($v t0    2 <44 laH0I\II LhLLMMM MMMMM|MM $$Ifa$ $$Ifa$ $xx`a$$a$ xx`MMMMMMMMMMMNN N"N$N&N,N0N2Nh;1CJmHnHujhNCJU hNCJhNjhNUMMMMN(N~||sj $$Ifa$ $$Ifa$kd$$Ifl0l"( t062d2 <44 la(N*N,N.N0N2N~|||o $xx`a$kd$$Ifl0l"( t062d2 <44 la@0P1h<0BP. A!R"R#R$% Dp@0P1h<0BP. A!R"R#R$% Dp$$If0!vh#v#v#v :V l4 t0++,555} / 2 <$$If0!vh#v#v#v :V l4 t0++555} / / / 2 <$$If0!vh#v#v#v :V l t0555} / 2 <$$If0!vh#v#v`:V l t055V/ 2 <yt;1$$If0!vh#v#v`:V l t055V/ 2 <yt;1$$If0!vh#v#v#v #vb:V l t0,555 5Y/ 2 <$$If0!vh#v#v#v #vb:V l t0,555 5Y/ 2 <$$If0!vh#v#v#v #vb:V l t0,555 5Y/ 2 <$$If0!vh#v#v#v #vb:V l t0,555 5Y/ 2 <$$If0!vh#v#v#v #vb:V l t0,555 5Y/ 2 <$$If0!vh#v#v#v #vb:V l t0,555 5Y/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t0,55$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v#v+$#vw:V l t055$5v/ 2 <$$If0!vh#v"#v:V l t065/ / 2d2 <$$If0!vh#v"#v:V l t065/ / 2d2 <s2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHJ`J Normalny$a$CJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] B RRRRRR?M2N2Gt~Rh~;|===:>>>?>??j@@(ATA|AAABNBvBBBCDCC$DdDDEHM(N2N()*+,-./013456789:;<=>?@ABCDEFHI;;FKM!!8@0(  B S  ?'(44nv'(44nv;1N(*@( :UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialACambria Math"1h\+G'+GG $G $!RRr43X?>{2! 3Zarzdzenie Nr 122/2014 z dnia 25 listopada 2014 r.w sprawie ogBoszenia konkursu ofert na wyBonienie realizatora w^2015^r. Programu zdrowotnego  Rehabilitacja lecznicza  fizjoterapia dzieci i^mBodzie|y niepeBnosprawnej ruchowo oraz dzieci i^mBodzie|y z^wadami postawy z^terenu Gminy SuBkowice na lata 2013b.flaga Barbara FlagaOh+'0 ,8 X d p |4Zarzdzenie Nr 122/2014 z dnia 25 listopada 2014 r.w sprawie ogoszenia konkursu ofert na wyonienie realizatora w^2015^r. Programu zdrowotnego Rehabilitacja lecznicza fizjoterapia dzieci i^modziey niepenosprawnej ruchowo oraz dzieci i^modziey z^wadami postawy z^terenu Gminy Sukowice na lata 2013-2015.b.flaga Normal.dotmBarbara Flaga2Microsoft Office Word@@@︉@gG՜.+,0l px  5 Akt prawnyBurmistrz Gminy Sukowice$  4Zarzdzenie Nr 122/2014 z dnia 25 listopada 2014 r. TytuTitle  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJLMNOPQRSTUVWXZ[\]^_`abcdefghjklmnoprstuvwx{Root Entry F^2}Data K81TableYWordDocumentSummaryInformation(iDocumentSummaryInformation8qCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q