.................................... dnia ................ 20... r.
......................................................................			Miejscowość
	Nazwa podmiotu

......................................................................
	Adres 

......................................................................
	Adres 

..........................................................
	Nr Nip
								Urząd Marszałkowski								 	Województwa Małopolskiego
Departament Środowiska
ul. Racławicka 56
31-017 Kraków

Oświadczenie 

Będąc upoważnio/-ną/-nym do złożenia niniejszego oświadczenia w imieniu …………………………………………. (nazwa Wnioskodawcy), ubiegającego się o wpis 
do rejestru podmiotów wprowadzających produkty, produkty w opakowaniach 
i gospodarujących odpadami, o którym mowa w art. 49 ust.1 ustawy z dnia 14 grudnia 
2012 r. o odpadach (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz.21 ze zm.) oświadczam, że:
1)	reprezentowany przeze mnie podmiot spełnia wymagania niezbędne do wpisu do rejestru podmiotów wprowadzających produkty, produkty w opakowaniach i gospodarujących odpadami, o których mowa w ustawie z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach;
2)	informacje dotyczące reprezentowanego przeze mnie podmiotu zawarte we wniosku oraz dokumentach do niego załączonych są zgodne ze stanem faktycznym;
3)	jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

................................................
(podpis osoby uprawnionej do
reprezentowania podmiotu)