……………………………………				Maków Podhalański,…………………
…………………………………….
…………………………………….
tel. …………………………………

							Do Burmistrza Makowa Podhalańskiego 

Nawiązując do opublikowanego ogłoszenia Burmistrza Makowa Podhalańskiego informującego o podjęciu uchwały o przystąpieniu do sporządzenia miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego dla miejscowości Maków Podhalański oraz działając na podstawie art. 17 pkt. 1 ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym z dnia 27 marca 2003 ( Dz.U.2022.503 z późn. zm.), zwracam(y) się z prośbą o przekwalifikowanie nieruchomości oznaczonej(ych) ewidencyjnie numerem(ami): 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
położonej(ych) w Makowie Podhalańskim na działkę…………………………………………………………
Uzasadnienie prośby:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam(y), że zapoznałem(am)/(liśmy) się z klauzulą informacyjną RODO która znajduje się na odwrocie strony.

									………………………………….
									         (podpis właściciela(i))

KLAUZULA INFORMACYJNA RODO
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 
z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE informuje, że:

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Makowa Podhalańskiego z siedzibą przy ul. Szpitalna 3 34-220 Maków Podhalański.
2.	Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych – Jarosława Myślaka, z którym można kontaktować się po adresem poczty elektronicznej iod@makow-podhalanski.pl   lub pisemnie na adres siedziby administratora.
3.	Pani/Pana/ dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO art. 30 ust. 1  ustawy z dnia 27 marca 2003r o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz.U.2022.503) w celu złożenia wniosku o przekwalifikowanie nieruchomości.
4.	Zakres danych jest niezbędny do wydania wnioskowanego dokumentu urzędowego. 
5.	Dane nie będą udostępniane innym odbiorcom lub państw trzecich.
6.	Dane będą przechowywane przez okres 2 lat w siedzibie Urzędu Miejskiego w Makowie Podhalańskim, a następnie zgodnie z rzeczowym wykazem akt i przepisami o archiwizacji.
7.	Posiada Pani/Pan prawo do:
7.1.	żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych,
7.2.	wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania, 
7.3.	przenoszenia danych,
7.4.	wniesienia skargi do organu nadzorczego,
7.5.	cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych, jeżeli podstawą ich przetwarzania była zgoda.
8.	Podanie danych osobowych jest obowiązkowe w sytuacji, gdy przesłankę stanowi przepis prawa powszechnie obowiązującego. Konsekwencją niepodania danych może być uniemożliwienie podjęcia czynności urzędowych.
9.	Przekazane dane nie będą podlegać zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.