Przykład
UWAGA: STAWKI MOGŁY ULEC ZMIANIE

ZBIORCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI O ZAKRESIE KORZYSTANIA ZE ŚRODOWISKA ORAZ O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT 1)	półrocze/rok:
        II / 2005	
Podmiot korzystający ze środowiska	
Nazwa: 
                        NAZWA	Adres:
             ADRES	
REGON:
                          REGON	Telefon/fax:
                       KONTAKT TEL.	
Lp.	Rodzaj korzystania ze środowiska	Kod tabeli 2)	Wysokość opłaty [zł]	
1	Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza		
1.1	Źródła powstawania substancji wprowadzanych do powietrza 	A	232,67	
1.2	Przeładunek benzyn silnikowych	B	64,71	
1.3	Kotły o nominalnej mocy cieplnej do 5 MW opalane węglem kamiennym, koksem, drewnem, olejem lub paliwem gazowym, dla których nie jest wymagane pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza albo pozwolenie zintegrowane	C	495,86	
1.4	Silniki spalinowe	D	675,48	
1.5	Chów lub hodowla drobiu	E		
I	Wysokość opłaty za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza ogółem 3)	1469	
2	Pobór wód		
2.1	Woda podziemna	A	197,00	
2.2	Woda powierzchniowa śródlądowa	B	158,93	
2.3	Morskie wody wewnętrzne	C		
II	Wysokość opłaty za pobór wód ogółem 3)	356	
3	Wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi		
3.1.1	Ścieki o kodzie a 4)	A		
3.1.2	Ścieki o kodzie b 4)	A	154,84	
3.1.3	Ścieki o kodzie c 4)	A		
3.1.4	Ścieki o kodzie d 4)	A		
3.1.5	Ścieki rolniczo wykorzystane	A		
3.1.6	Wody wykorzystane, odprowadzane z obiektów chowu lub hodowli ryb łososiowatych	A		
3.2	Wody chłodnicze	B		
3.3	Wody opadowe lub roztopowe pochodzące z powierzchni zanieczyszczonych o trwałej nawierzchni, ujęte w otwarte lub zamknięte systemy kanalizacyjne, z wyjątkiem kanalizacji ogólnospławnej	C
	107,50	
3.4	Wody zasolone	D		
3.5	Wody wykorzystane, odprowadzane z obiektów chowu lub hodowli ryb innych niż łososiowate albo innych organizmów wodnych	E		
III	Wysokość opłaty za wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi ogółem 3)	262	
4	Składowanie odpadów		
4.1	Odpady składowane selektywnie	A		
4.2	Odpady składowane nieselektywnie	A		
IV	Wysokość opłaty za składowanie odpadów ogółem 3)		

Suma opłat ogółem 5) [zł]	1469	

PROSZĘ SIĘ ZAPOZNAĆ
Objaśnienia:
1)	Wypełnia się w każdym przypadku przedkładania któregokolwiek z wykazów zawartych 
w załącznikach nr 2-5.
2)	Oznaczenie literowe tabel w załącznikach nr 2-5; należy podkreślić kod tej tabeli, którą dany podmiot korzystający ze środowiska wypełnił.
3)	Zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówkę kwoty mniejszą niż 50 groszy pomija się, a końcówkę kwoty wynoszącą 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych.
4)	Kody rodzajów ścieków wprowadzanych do wód lub do ziemi:
a)	ścieki bytowe, z wyłączeniem ścieków bytowych wchodzących w skład ścieków komunalnych, ścieków przemysłowych lub ścieków innych niż ścieki komunalne albo ścieki przemysłowe, 
b)	ścieki komunalne inne niż ścieki bytowe wprowadzane urządzeniami służącymi do realizacji zadań własnych gminy w zakresie kanalizacji i oczyszczania ścieków komunalnych,
c)	ścieki przemysłowe wprowadzane z urządzeń innych niż wymienione w lit. b,
d)	ścieki inne niż wymienione w lit. a-c. 
5)	Suma opłat za poszczególne rodzaje korzystania ze środowiska, określonych w wierszach I, II, III i IV; nie wlicza się do niej opłat z tytułu tych rodzajów korzystania ze środowiska, których półroczna wysokość nie przekracza 400 zł.

Pouczenie:
Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954).

DD.MM.RRRR            PODPIS                        PODPIS

..................................		..............................................			..................................................
(data)			(podpis osoby wypełniającej)			(podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania podmiotu)
Wykaz zawierający informacje o ilości i rodzajach gazów lub pyłów wprowadzanych do powietrza oraz dane, na podstawie których określono te ilości, oraz informacje o wysokości należnych opłat
WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA *	półrocze/rok:
                          II / 2005	
Podmiot korzystający ze środowiska	Miejsce/
 miejsca korzystania ze środowiska	Lp.	Adres	Gmina	Powiat	
Nazwa: 
           NAZWA	Adres:
          ADRES		1	Adres 1 	Dębno	Brzeski	
			2	Adres 2	Iwkowa	Brzeski	
REGON:
           REGON	Telefon/fax:
KONTAKT TEL.						
							
* W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. W tabelach należy podać wielkości
 wraz z jednostkami miary, w których zostały wyrażone.

TABELA A
CHARAKTERYSTYKA ŹRÓDEŁ POWSTAWANIA SUBSTANCJI WPROWADZANYCH DO POWIETRZA 	
Lp.	Adres	Rodzaj instalacji/ działalności 	Nominalna moc cieplna urządzenia spalającego paliwo [MW]	Rodzaj urządzenia ochronnego	Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane 1) 	Zużycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość 2)	
					Nr i data wydania oraz organ, który wydał	Termin obowiązywania		
1	2	3	4	5	6	7	8	

1

ADRES 1	

Piec/ zużycie gaz wysokometanowy	

3 MW	

Brak	

OS.5413.54/d/99
01.01.2000r	

01.01.2000 –
31.12.2008	

0,119101 * 106 m3	

TABELA A (cd.)
Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności  3): …	
Źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji 4): ...	
Lp.	Nazwa i kod substancji 5)	Skuteczność/ dyspozycyjność urządzenia ochronnego [%]	Wskaźnik emisji/
Wyniki pomiarów 6), 7)	Wielkość emisji 
[kg]	Jednostkowa stawka opłaty 8)
 [zł/kg]	Wysokość opłaty
 [zł]	
1	2	3	4	5	6	7	

1
2
3
4
5
	
22 dwutl. siarki
55 dwutl azotu
54 tlenek węgla
23 dwutl. węgla
50 pył ze spalania paliw		
2 kg/106m3*S
1920 kg/106m3
270 kg/106m3
1964000 kg/106m3
14,5 kg/106m3	
0,151258
228,6739
32,15727
233914,4
1,726966	
0,41
0,41
0,11
0,00022
0,27	
0,06
93,76
3,54
51,46
0,47
	
Wysokość opłaty ogółem [zł]	149,29	
Charakterystyka paliw	
Lp.	Rodzaj paliwa	Zużycie 
[Mg lub m3]	Wartość opałowa 
[kJ/kg lub kJ/m3]	Zawartość popiołu
[%]	Zawartość siarki 
[% lub mg/m3]	
1	2	3	4	5	6	

1
	
Gaz ziemny wysokometanowy	
119101,0 m3	
36000		
0,635 g/1000m3	

CHARAKTERYSTYKA ŹRÓDEŁ POWSTAWANIA SUBSTANCJI WPROWADZANYCH DO POWIETRZA 	
Lp.	Adres	Rodzaj instalacji/ działalności 	Nominalna moc cieplna urządzenia spalającego paliwo [MW]	Rodzaj urządzenia ochronnego	Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane 1) 	Zużycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość 2)	
					Nr i data wydania oraz organ, który wydał	Termin obowiązywania		
1	2	3	4	5	6	7	8	

2	
ADRES 2
	
Lakiernia /
zużycie – farba podkładowa	
-	
-	
Brak		
117,2 kg	

TABELA A (cd.)
Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności  3): …	
Źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji 4): ...	
Lp.	Nazwa i kod substancji 5)	Skuteczność/ dyspozycyjność urządzenia ochronnego [%]	Wskaźnik emisji/
Wyniki pomiarów 6), 7)	Wielkość emisji 
[kg]	Jednostkowa stawka opłaty 8)
 [zł/kg]	Wysokość opłaty
 [zł]	
1	2	3	4	5	6	7	

1
2
3

59 Ksylen
4 alk. Butylowy
58 w. ali. I inne		
0,300 kg/kg
0,024 kg/kg
0,024 kg/kg	
35,1600
2,8128
2,8128
	
1,1 + 100%
0,97 + 100%
0,1 + 100%	
77,36
5,46
0,56	
Wysokość opłaty ogółem [zł]	83,38	

Lp.	Gmina	Suma opłat za wprowadzanie gazów do powietrza w poszczególnych gminach [zł]	

1

2
	
Dębno

Iwkowa
	
149,29

 83,38	
Wysokość opłaty ogółem [zł]	232,67	

TABELA B
PRZEŁADUNEK BENZYN SILNIKOWYCH *	Gmina:       Dębno	
Lp.	Rodzaj operacji technicznej	Ilość przeładowanej benzyny [Mg]	Skuteczność redukcji emisji 
[%]	Jednostkowa stawka opłaty [zł/Mg]	Wysokość opłaty [zł]	
1	2	3	4	5	6	
1	Napełnianie zbiorników z dachem stałym					
2	Opróżnianie zbiorników z dachem pływającym					
3	Napełnianie zbiorników podziemnych	10	85	2,4	3,6	
4	Napełnianie zbiorników naziemnych w kontenerowych stacjach paliw					
5	Napełnianie cystern kolejowych					
6	Napełnianie cystern samochodowych					
7	Napełnianie zbiorników pojazdów	10	80	2,67	5,34	
Wysokość opłaty ogółem [zł]	8,94	

TABELA B
PRZEŁADUNEK BENZYN SILNIKOWYCH *	Gmina:      Iwkowa	
Lp.	Rodzaj operacji technicznej	Ilość przeładowanej benzyny [Mg]	Skuteczność redukcji emisji 
[%]	Jednostkowa stawka opłaty [zł/Mg]	Wysokość opłaty [zł]	
1	2	3	4	5	6	
1	Napełnianie zbiorników z dachem stałym					
2	Opróżnianie zbiorników z dachem pływającym					
3	Napełnianie zbiorników podziemnych	11		2,4	26,4	
4	Napełnianie zbiorników naziemnych w kontenerowych stacjach paliw					
5	Napełnianie cystern kolejowych					
6	Napełnianie cystern samochodowych					
7	Napełnianie zbiorników pojazdów	11		2,67	29,37	
Wysokość opłaty ogółem [zł]	55,77	
* Niniejszą tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdej gminy. W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.

Lp.	Gmina	Suma opłat za wprowadzanie gazów do powietrza z przeładunku benzyn silnikowych 
w poszczególnych gminach [zł]	

1
2
	
Dębno
Iwkowa
	
  8,94
55,77	
Wysokość opłaty ogółem [zł]	64,71	

TABELA C
WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA Z KOTŁÓW O NOMINALNEJ MOCY CIEPLNEJ DO 5 MW OPALANYCH WĘGLEM KAMIENNYM, KOKSEM, DREWNEM, OLEJEM LUB PALIWEM GAZOWYM, DLA KTÓRYCH NIE JEST WYMAGANE POZWOLENIE NA WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA ALBO POZWOLENIE ZINTEGROWANE *	Gmina:
                Dębno	
Lp.	Rodzaje kotłów	Liczba kotłów	Zużycie paliwa
[Mg lub m3]	Jednostkowa stawka opłaty 
[zł/Mg lub zł/106 m3] 	Wysokość opłaty [zł]	
I	Kotły opalane węglem kamiennym	
1	Kocioł z rusztem mechanicznym, z urządzeniem odpylającym	nominalna moc cieplna 
≤ 3 MW					
		nominalna moc cieplna 
> 3 MW i ≤ 5 MW					
2	Kocioł z rusztem mechanicznym, bez urządzenia odpylającego, 
o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW					
3	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem naturalnym, o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW	1	20	23,38	467,60	
4	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, z urządzeniem odpylającym, o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW					
5	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, bez urządzenia odpylającego, o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW					
II	Kotły o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW opalane koksem 	
1	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem naturalnym					
2	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, z urządzeniem odpylającym					
3	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, bez urządzenia odpylającego					
III	Kotły o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW opalane drewnem 					
IV	Kotły o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW opalane olejem 	
1	Olej lekki (zawartość siarki nie większa niż 0,5%)					
2	Olej opałowy (zawartość siarki nie większa niż 1%)					
3	Olej opałowy (zawartość siarki od 1% do 1,5%)					
4	Olej napędowy					
V	Kotły opalane paliwem gazowym	
1	Gaz ziemny
wysokometanowy	nominalna moc cieplna ≤ 1,4 MW					
		nominalna moc cieplna > 1,4 MW i ≤ 5 MW					
2	Gaz ziemny
zaazotowany	nominalna moc cieplna ≤ 1,4 MW					
		nominalna moc cieplna > 1,4 MW i ≤ 5 MW					
3	Gaz płynny
propan-butan	nominalna moc cieplna ≤ 5 MW	1	3,50	1,38	4,83	
Wysokość opłaty ogółem [zł]	472,43	
* Niniejszą tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdej gminy. W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.
TABELA C
WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA Z KOTŁÓW O NOMINALNEJ MOCY CIEPLNEJ DO 5 MW OPALANYCH WĘGLEM KAMIENNYM, KOKSEM, DREWNEM, OLEJEM LUB PALIWEM GAZOWYM, DLA KTÓRYCH NIE JEST WYMAGANE POZWOLENIE NA WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA ALBO POZWOLENIE ZINTEGROWANE *	Gmina:
               Iwkowa	
Lp.	Rodzaje kotłów	Liczba kotłów	Zużycie paliwa
[Mg lub m3]	Jednostkowa stawka opłaty 
[zł/Mg lub zł/106 m3] 	Wysokość opłaty [zł]	
I	Kotły opalane węglem kamiennym	
1	Kocioł z rusztem mechanicznym, z urządzeniem odpylającym	nominalna moc cieplna 
≤ 3 MW					
		nominalna moc cieplna 
> 3 MW i ≤ 5 MW					
2	Kocioł z rusztem mechanicznym, bez urządzenia odpylającego, 
o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW					
3	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem naturalnym, o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW					
4	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, z urządzeniem odpylającym, o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW					
5	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, bez urządzenia odpylającego, o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW					
II	Kotły o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW opalane koksem 	
1	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem naturalnym					
2	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, z urządzeniem odpylającym					
3	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, bez urządzenia odpylającego					
III	Kotły o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW opalane drewnem 					
IV	Kotły o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW opalane olejem 	
1	Olej lekki (zawartość siarki nie większa niż 0,5%)					
2	Olej opałowy (zawartość siarki nie większa niż 1%)					
3	Olej opałowy (zawartość siarki od 1% do 1,5%)					
4	Olej napędowy					
V	Kotły opalane paliwem gazowym	
1	Gaz ziemny
wysokometanowy	nominalna moc cieplna ≤ 1,4 MW	2	23 000 m3	1 018,73 
zł/ 106 m3	23,43	
		nominalna moc cieplna > 1,4 MW i ≤ 5 MW					
2	Gaz ziemny
zaazotowany	nominalna moc cieplna ≤ 1,4 MW					
		nominalna moc cieplna > 1,4 MW i ≤ 5 MW					
3	Gaz płynny
propan-butan	nominalna moc cieplna ≤ 5 MW					
Wysokość opłaty ogółem [zł]	23,43	

Lp.	Gmina	Suma opłat za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z kotłów w poszczególnych gminach [zł]	
	
Dębno
Iwkowa
	
472,43
 23,43	
Wysokość opłaty ogółem [zł]	495,86	

TABELA D
WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA Z PROCESÓW SPALANIA PALIW W SILNIKACH SPALINOWYCH *	
Lp.	Rodzaj silnika spalinowego 	Rodzaj paliwa	Zużycie paliwa 9)
[Mg]	Jednostkowa stawka opłaty 
[zł/Mg]	Wysokość opłaty [zł]	
1	2	3	4	5	6	
1	Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.06.1995 r.	benzyna silnikowa 				
		gaz płynny propan-butan				
		olej napędowy				
2	Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu 30.06.1995 r.	benzyna silnikowa 	46,510	12,50	581,38	
		gaz płynny propan-butan				
		olej napędowy				
3	Silniki w samochodach innych niż osobowe 
o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.06.1995 r.	benzyna silnikowa 				
		gaz płynny propan-butan				
		olej napędowy				
4	Silniki w samochodach innych niż osobowe 
o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu 30.06.1995 r.	benzyna silnikowa 				
		gaz płynny propan-butan				
		olej napędowy	10,000	9,41	94,1	
5	Silniki w pojazdach samochodowych 
o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg 
z dokumentem potwierdzającym spełnianie wymagań EURO 1	olej napędowy				
6	Silniki w pojazdach samochodowych 
o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg 
z dokumentem potwierdzającym spełnianie wymagań EURO 2	olej napędowy				
7	Silniki w pojazdach samochodowych 
o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg 
z dokumentem potwierdzającym spełnianie wymagań EURO 3	olej napędowy				
8	Silniki w pojazdach samochodowych 
o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg bez dokumentu potwierdzającego spełnianie wymagań EURO 1, 2 lub 3, z wyjątkiem autobusów	benzyna silnikowa				
		olej napędowy				
9	Silniki w autobusach bez dokumentu potwierdzającego spełnienie wymagań 
EURO 1, 2 lub 3	olej napędowy				
10	Silniki w ciągnikach rolniczych	olej napędowy				
11	Silniki w maszynach roboczych	benzyna silnikowa				
		olej napędowy				
12	Silniki w pojazdach szynowych	olej napędowy				
Wysokość opłaty ogółem [zł]	675,48	
* W niniejszej tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.

Objaśnienia:
1)	Dotyczy instalacji.
2)	Należy podać wielkość, do której odnosi się wskaźnik emisji.
3)	Wypełniane oddzielnie dla każdej instalacji lub działalności; należy wskazać instalację lub działalność.
4)	Wypełniane oddzielnie dla każdego źródła powstawania wprowadzanych do powietrza substancji; należy wskazać źródło.
5)	Numer porządkowy z listy substancji objętych opłatami zawartej w tabeli A w załączniku nr 1 do rozporządzenia w sprawie opłat za korzystanie
 ze środowiska. W przypadku gdy substancja zaliczona została do grupy związków z tej listy, należy podać dokładną nazwę substancji.
6)	W opisie należy podać warunki eksploatacyjne występujące w trakcie pomiarów, w przypadku pomiarów ciągłych - średnie emisje dobowe.
7)	Z wyłączeniem informacji dotyczących wyników pomiarów dołączonych do wykazu.
8)	W przypadku braku wymaganego pozwolenia jednostkową stawkę opłaty należy zwiększyć o:
•	100 % - za korzystanie ze środowiska do dnia 31 grudnia 2006 r.,
•	200 % - za korzystanie ze środowiska w latach 2007-2008,
•	500 % - za korzystanie ze środowiska od dnia 1 stycznia 2009 r.
9)	Zużycie paliwa wyrażone w jednostce objętości przelicza się na jednostkę masy uwzględniając, że gęstość:
•	benzyny silnikowej wynosi 0,755 kg/l,
•	gazu płynnego propanu-butanu wynosi 0,5 kg/l,
•	oleju napędowego wynosi 0,84 kg/l.
10)	Opłatę za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza oblicza się według wzoru:
O = q * k * t * 10-4
w którym:
O – opłata za gazy lub pyły wprowadzone do powietrza z chowu lub hodowli drobiu,
q – jednostkowa stawka opłaty,
k – liczba stanowisk w budynku inwentarskim faktycznie wykorzystana w procesie produkcyjnym, 
t – faktyczny czas utrzymywania drobiu wyrażony jako procentowa część roku,
10-4 – mnożnik uwzględniający to, że jednostkowa stawka opłaty odniesiona jest do 100 stanowisk dla drobiu, a czas utrzymywania drobiu wyrażony jest jako procentowa część roku.
11)	Wypełniane oddzielnie dla każdej fermy; należy wskazać fermę.

Pouczenie:
Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954).

DD.MM.RRRR						PODPIS								PODPIS
.............................................................					...............................................						.....................................................
(data)						(podpis osoby wypełniającej)						(podpis osoby upoważnionej do
															  reprezentowania podmiotu)

Załącznik nr 3

WZÓR
Wykaz zawierający informacje o ilości i jakości pobranej wody podziemnej, wody powierzchniowej śródlądowej i morskich wód wewnętrznych 
oraz informacje o wysokości należnych opłat
POBÓR WÓD *	półrocze/rok:	
Podmiot korzystający ze środowiska	Miejsce/ miejsca korzystania ze środowiska	Lp.	Adres	Gmina	Powiat	RZGW	
Nazwa: 
NAZWA	Adres:
ADRES		
1	
ADRES	
IWKOWA	
BRZESKI	
KRAKÓW	
								
REGON:
REGON	Telefon/fax:
KONTAKT TEL.							
								
* W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. Tabele wypełnia się oddzielnie dla każdego ujęcia wody.

TABELA A
POBÓR WODY PODZIEMNEJ	
Ujęcie wody	Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane	
Adres	Nazwa ujęcia	Nr i data wydania oraz organ, który wydał	Termin obowiązywania	
1	2	3	4	
ADRES
	STUDNIA S-1	WS-343/S/424
01.01.2000	01.01.2000 – 31.12.2008	
Ilość pobranej wody podziemnej [m3] 	
Pobór wody ogółem	Pobór wody inny 1)	Woda sprzedana z ogólnego poboru	Woda zakupiona	Woda, której zużycie spowodowało powstanie ścieków 2)	
1	2	3	4	5	

2000 m3	
100 m3	
-	
5000	
-	

TABELA A (cd.)
Pobór wody na cele według kodów	Współczynnik różnicujący 4) 	Jednostkowa stawka opłaty [zł]	Stawka opłaty 5),  6)
[zł]	Wysokość opłaty 
[zł]	
Kod 3) 	Ilość					
1	2	3	4	5	6	
a	1000 m3	1	0,051	0,051	51	
b	1000 m3	2	0,073	0,146	146	
c						
Wysokość opłaty ogółem [zł]	197	
Jakość pobranej wody podziemnej 	
Wskaźniki	Zawartość w pobranej wodzie [mg/dm3]	Ilość substancji w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie ścieków 2)  [kg] 	
1	2	3	
BZT5 			
ChZT – Cr			
Zawiesina ogólna			
Suma jonów chlorków i siarczanów 			
Inne substancje:	Fenole lotne			
	Metale ciężkie 7)			
	Pozostałe 8)			

Lp.	Gmina	Suma opłat za pobór wody podziemnej w poszczególnych gminach [zł]	

1	
IWKOWA
	
197	
Wysokość opłaty ogółem [zł]	197	

POBÓR WÓD *	półrocze/rok:	
Podmiot korzystający ze środowiska	Miejsce/ miejsca korzystania ze środowiska	Lp.	Adres	Gmina	Powiat	RZGW	
Nazwa: 
NAZWA	Adres:
ADRES		
1	
ADRES	
IWKOWA	
BRZESKI	
KRAKÓW	
								
REGON:
REGON	Telefon/fax:
KONTAKT TEL.							
								
* W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. Tabele wypełnia się oddzielnie dla każdego ujęcia wody.

TABELA B
POBÓR WODY POWIERZCHNIOWEJ ŚRÓDLĄDOWEJ	
Ujęcie wody	Pobór wody
(płynąca, stojąca)	Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane	
Adres	Nazwa ujęcia		Nr i data wydania oraz organ, który wydał	Termin obowiązywania	
1	2	3	4	5	

ADRES
	
RZEKA	
PŁYNĄCA	
WS.0540/50  01.01.2000	
01.01.2000 - 31.12.2008	
Ilość pobranej wody powierzchniowej śródlądowej [m3] 	
Pobór wody ogółem	Pobór wody inny 1)	Woda sprzedana z ogólnego poboru	Woda zakupiona	Woda, której zużycie spowodowało powstanie ścieków 2) 	
1	2	3	4	5	
1100
	100	-	-	-	
Pobór wody na cele według kodów	Współczynnik	Współczynnik	Jednostkowa stawka 	Stawka opłaty 6), 12)	Wysokość opłaty	
Kod 9)	Ilość	różnicujący 10)	różnicujący (RZGW) 11)	opłaty [zł]	[zł]	[zł]	
1	2	3	4	5	6	7	
a							
b	1100	2,8	1,2	0,043	0,14448	158,93	
Wysokość opłaty ogółem [zł]	158,93	
Jakość pobranej wody powierzchniowej śródlądowej 	
Wskaźniki	Zawartość w pobranej wodzie [mg/dm3]	Ilość substancji w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie ścieków 2)  [kg] 	
1	2	3	
BZT5 			
ChZT – Cr			
Zawiesina ogólna			
Suma jonów chlorków i siarczanów			
Inne substancje:	Fenole lotne			
	Metale ciężkie 7)			
	Pozostałe 8)			

Lp.	Gmina	Suma opłat za pobór wody powierzchniowej śródlądowej w poszczególnych gminach [zł]	

1 	
IWKOWA
	
158,93	
Wysokość opłaty ogółem [zł]	158,93	

Objaśnienia: 
1)	Pobór wody inny oznacza ilość wody pobranej na potrzeby własne zakładu (np. płukanie sieci wodociągowej, potrzeby technologiczne stacji uzdatniania) oraz straty wody w sieci.
2)	Wypełnia się przy ustalaniu opłaty za wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi w przypadku pomniejszania ilości substancji zawartych ściekach o ilość tych substancji zawartych w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie tych ścieków, o ile podmiot dysponuje danymi w tym zakresie, zgodnie z art. 295 ust. 4 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (Dz. U. Nr 62, poz. 627 i Nr 115, poz. 1229, z 2002 r. Nr 74, 
poz. 676, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 233, poz. 1957, z 2003 r. Nr 46, poz. 392, Nr 80, poz. 717 i 721, Nr 162, poz. 1568, Nr 175, poz. 1693, Nr 190, poz. 1865 i Nr 217, poz. 2124, z 2004 r. Nr 19, poz. 177, Nr 49, poz. 464, Nr 70, poz. 631, Nr 91, poz. 875, Nr 92, poz. 880, Nr 96, poz. 959, 
Nr 121, poz. 1263, Nr 273, poz. 2703 i Nr 281 poz. 2784 oraz z 2005 r. Nr 25, poz. 202, Nr 62, poz. 552, Nr 113, poz. 954, Nr 130, poz. 1087, Nr 132, poz. 1110, Nr 163, poz. 1362, Nr 167, poz. 1399, Nr 169, poz. 1420 i Nr 175, poz. 1458). 
3)	Kody odpowiadające celom przeznaczenia pobranej wody podziemnej na:
a)	zaopatrzenie ludności w wodę przeznaczoną do spożycia lub na cele socjalno-bytowe,
b)	potrzeby produkcji, w której woda wchodzi w skład albo bezpośredni kontakt z produktami żywnościowymi lub farmaceutycznymi lub na cele konfekcjonowania,
c)	inne cele.
Podana ilość wody powinna uwzględniać proporcjonalne rozliczenie strat wody w sieci i wody pobranej na potrzeby własne zakładu w odniesieniu do poszczególnych celów przeznaczenia pobranej wody.
4)	Współczynniki różnicujące odpowiadające sposobom uzdatniania, które wykonuje podmiot dokonujący poboru wód podziemnych, w zależności od jej jakości: 
a)	woda nie podlega żadnym procesom uzdatniania lub woda podlega wyłącznie dezynfekcji lub demineralizacji albo innym procesom uzdatniania niewymienionym poniżej,
b)	woda podlega procesom odżelaziania lub utleniania, 
c)	woda podlega procesom odmanganiania,
d)	woda podlega procesom usuwania amoniaku, koagulacji lub adsorpcji,
e)	woda podlega procesom usuwania azotanów lub metali ciężkich.
Wysokość współczynników różnicujących odpowiadających wyżej wymienionym sposobom uzdatniania jest określona w rozporządzeniu w sprawie opłat za korzystanie ze środowiska.
5)	Stawka opłaty jest iloczynem jednostkowej stawki opłaty za pobór wody podziemnej na poszczególne cele i współczynnika różnicującego odpowiadającego sposobom uzdatniania wody. 
6)	W przypadku braku wymaganego pozwolenia stawkę opłaty należy zwiększyć o:
•	100 % - za korzystanie ze środowiska do dnia 31 grudnia 2006 r.,
•	200 % - za korzystanie ze środowiska w latach 2007-2008,
•	500 % - za korzystanie ze środowiska od dnia 1 stycznia 2009 r.
7)	Rtęć, kadm, cynk, miedź, nikiel, chrom, ołów, arsen, wanad, srebro; należy podać zawartość osobno dla każdego metalu.
8)	heksachlorocykloheksanu (HCH), tetrachlorometanu (czterochlorku węgla – CCl4), pentachlorofenolu (PCP), aldryny, dieldryny, endryny, izodryny, heksachlorobenzenu (HCB), heksachlorobutadienu (HCBD), trichlorometanu (chloroformu – CHCl3), 1,2-dichloroetanu (EDC), trichloroetylenu (TRI), tetrachloroetylenu (nadchloroetylenu - PER), trichlorobenzenu (TCB); należy podać zawartość osobno dla każdej substancji.
9)	Kody odpowiadające celom przeznaczenia pobranej wody powierzchniowej śródlądowej na:
a)	zaopatrzenie ludności w wodę przeznaczoną do spożycia lub na cele socjalno-bytowe,
b)	inne cele.
Podana ilość wody powinna uwzględniać proporcjonalne rozliczenie strat wody w sieci i wody pobranej na potrzeby własne zakładu w odniesieniu do poszczególnych celów przeznaczenia pobranej wody.
10)	Współczynniki różnicujące odpowiadające sposobom uzdatniania, które wykonuje podmiot dokonujący poboru wód powierzchniowych śródlądowych, 
w zależności od jej jakości:
a)	woda nie jest uzdatniania lub jest uzdatniana za pomocą cedzenia na kratach lub sitach oraz usuwania z niej zawiesin bez stosowania chemicznych środków wspomagających, bądź woda jest uzdatniana za pomocą innych procesów niewymienionych poniżej,
b)	woda podlega filtracji pospiesznej lub jest ujmowana za pomocą urządzeń infiltracyjnych,
c)	woda podlega procesom koagulacji, flokulacji lub filtracji powolnej albo procesom odżelaziania lub odmanganiania w przypadku wody z ujęć infiltracyjnych,
d)	woda podlega procesom membranowym, wymiany jonowej, sorpcji na węglu aktywnym, utleniania ozonem lub innymi utleniaczami.
Wysokość współczynników różnicujących odpowiadających wyżej wymienionym sposobom uzdatniania jest określona w rozporządzeniu w sprawie opłat za korzystanie ze środowiska. 
11)	Współczynniki różnicujące dla wód powierzchniowych śródlądowych dla części obszarów kraju, określonych jako obszary działania Regionalnych Zarządów Gospodarki Wodnej (RZGW). Wysokość tych współczynników jest określona w rozporządzeniu w sprawie opłat za korzystanie ze środowiska. 
12)	Stawka opłaty jest iloczynem jednostkowej stawki opłaty za pobór wody powierzchniowej śródlądowej na poszczególne cele, współczynników różnicujących w zależności od sposobu uzdatniania wody i obszaru działania Regionalnych Zarządów Gospodarki Wodnej. 

Pouczenie:
Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954).

DD.MM.RRRR						PODPIS								PODPIS
.............................................................					...............................................						.....................................................
(data)						(podpis osoby wypełniającej)						(podpis osoby upoważnionej do
															  reprezentowania podmiotu)

Załącznik nr 4

WZÓR
Wykaz zawierający informacje o ilości, stanie, składzie i rodzajach ścieków wprowadzanych do wód lub do ziemi oraz informacje o wysokości należnych opłat 
WPROWADZANIE ŚCIEKÓW DO WÓD LUB DO ZIEMI *	półrocze/rok:	
Podmiot korzystający ze środowiska	Miejsce/ miejsca korzystania ze środowiska	Lp.	Adres	Gmina	Powiat	RZGW	
Nazwa: 
NAZWA	Adres:
ADRES		
1	
ADRES	
IWKOWA	
BRZESKI	
KRAKÓW	
								
REGON:
REGON	Telefon/fax:
KONTAKT TEL.							
								
* W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.

TABELA A
WPROWADZANIE ŚCIEKÓW DO WÓD LUB DO ZIEMI	
Lp.	Odbiornik ścieków	Rodzaj odbiornika
(rzeka, jezioro, ziemia, wewnętrzne wody morskie, wody morza terytorialnego)	Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane	
	Adres	Nazwa odbiornika		Nr i data wydania oraz organ, który wydał	Termin obowiązywania	
1	2	3	4	5	6	

1
	
ADRES	
Rów	
Ziemia	
WS.2313/54 01.01.2000	
01.01.2000 - 31.12.2008	

TABELA A (cd.)

Ilość i jakość wprowadzanych ścieków 1)	
Wprowadzane ścieki 	Wskaźniki	Zawartość
[mg/dm3]	Ilość substancji brutto 3) [kg]	Ilość substancji 
w pobranej wodzie 4) [kg]	Ilość substancji netto 5) 
[kg]	Jednostkowa stawka opłaty [zł]	Współczynnik różnicujący 6)	Stawka 
opłaty 7), 8), 9) [zł]	Wysokość opłaty za poszczególne substancje 
[zł]	
Kod 2)	Ilość [m3 ]										
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
b	3000	BZT5	18	54		54	3,24	0,4	1,296	69,98	
		ChZT-Cr	35	105		105	1,29	0,5	0,645	67,73	
		Zawiesina ogólna	4	12		12	0,4		0,4	4,8	
		Suma jonów chlorków i siarczanów	4	12		12	0,038		0,038	0,46	
		Inne substancje:	Fenole lotne									
			Metale ciężkie 10)	0,3	0,9		0,9	94,29		94,29	84,86	
			Pozostałe 11)									
Wysokość opłaty ogółem 12) [zł]                                                                                                                                                                                              154,84	

Lp.	Gmina	Suma opłat za wprowadzanie ścieków w poszczególnych gminach [zł]	

1	
IWKOWA

154,84	
Wysokość opłaty ogółem [zł]	154,84	

TABELA C
WPROWADZANIE WÓD OPADOWYCH LUB ROZTOPOWYCH POCHODZĄCYCH Z POWIERZCHNI ZANIECZYSZCZONYCH O TRWAŁEJ NAWIERZCHNI UJĘTYCH W OTWARTE LUB ZAMKNIĘTE SYSTEMY KANALIZACYJNE, Z WYJĄTKIEM KANALIZACJI OGÓLNOSPŁAWNEJ	
Lp.	Odbiornik ścieków 	Rodzaj odbiornika 
(rzeka, jezioro, ziemia, morskie wody wewnętrzne, wody morza terytorialnego)	Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane 	
	Adres	Nazwa odbiornika		Nr i data wydania oraz organ, który wydał	Termin obowiązywania	
1	2	3	4	5	6	

1

ADRES	
ZIEMIA	
Ziemia	WS.05.541654/5
01.01.2000	
01.01.2000 – 31.12.2008	
Charakterystyka terenu	
Lp.	Rodzaj terenu	Powierzchnia [m2]	Roczna jednostkowa stawka opłaty 8), 9) [zł]	Wysokość opłaty półrocznej [zł]	
1	2	3	4	5	
1	Powierzchnia terenów przemysłowych, składowych lub baz transportowych;				
2	Powierzchnia portów, o których mowa w ustawie z dnia 21 grudnia 
2000 r. o żegludze śródlądowej (Dz.U. z 2001r. Nr 5, poz. 43 i Nr 100, poz. 1085, z 2002 r. Nr 199, poz. 1672, z 2003 r. Nr 211, poz. 2049 oraz z 2004 r. Nr 6, poz. 41, Nr 93, poz. 895 i Nr 96, poz. 959 oraz z 2005 r. 
Nr 85, poz. 726 i Nr 155, poz. 1298), portów morskich i lotnisk 				
3	Powierzchnia dróg i parkingów o nawierzchni szczelnej, w tym także położonych na terenach, o których mowa w lp. 1	5000	0,043	107,50	
4	Powierzchnia parkingów o nawierzchni nieszczelnej, o liczbie miejsc parkingowych powyżej 500 samochodów, w tym także położonych na terenach, o których mowa w lp. 1				
5	Powierzchnia dróg i parkingów o nawierzchni szczelnej, położonych 
w miastach o gęstości zaludnienia przekraczającej 1300 osób/km2  13)				
Wysokość opłaty ogółem [zł]	107,50	

Lp.	Gmina	Suma opłat za wprowadzanie wód opadowych lub roztopowych w poszczególnych gminach [zł]	

1	
Iwkowa
	
107,50	
Wysokość opłaty ogółem [zł]	107, 50	

Objaśnienia:
1)	Tabelę A, w przypadku oddzielnego wprowadzania ścieków o różnych kodach, należy wypełnić dla każdego kodu odrębnie. 
Tabelę A należy wypełnić także w przypadku wprowadzania wód wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych; należy podać dane dotyczące jakości tych wód w zakresie wskaźników BZT5, ChZT i zawiesiny ogólnej. 
Tabelę A należy wypełnić także w przypadku rolniczego wykorzystania ścieków.
2)	Kody rodzajów ścieków wprowadzanych do wód lub do ziemi:
a)	ścieki bytowe, z wyłączeniem ścieków bytowych wchodzących w skład ścieków komunalnych, ścieków przemysłowych lub ścieków innych niż ścieki komunalne albo ścieki przemysłowe, 
b)	ścieki komunalne inne niż ścieki bytowe wprowadzane urządzeniami służącymi do realizacji zadań własnych gminy w zakresie kanalizacji i oczyszczania ścieków komunalnych,
c)	ścieki przemysłowe wprowadzane z urządzeń innych niż wymienione w lit. b,
d)	ścieki inne niż wymienione w lit. a-c. 
W przypadku rolniczego wykorzystania ścieków zamiast kodu wpisać „rwś”.
W przypadku wprowadzania wód wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych zamiast kodu wpisać „rł”.
3)	Ilość substancji brutto jest to ilość substancji zawartych w ściekach wprowadzanych do wód lub do ziemi, wyrażonych wskaźnikami wymienionymi 
w kolumnie 3, pomnożona przez ilość wprowadzanych ścieków.
4)	Ilość substancji w pobranej wodzie jest to ilość substancji zawartych w wodzie pobranej przez użytkownika urządzenia wodnego, której zużycie spowodowało powstanie ścieków, obliczona w tabeli A, B lub C załącznika nr 3; wypełnia się przy ustalaniu opłaty za wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi w przypadku pomniejszania ilości substancji zawartych ściekach o ilość tych substancji zawartych w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie tych ścieków, o ile podmiot dysponuje danymi w tym zakresie, zgodnie z art. 295 ust. 4 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (Dz. U. Nr 62, poz. 627 i Nr 115, poz. 1229, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 233, poz. 1957, 
z 2003 r. Nr 46, poz. 392, Nr 80, poz. 717 i 721, Nr 162, poz. 1568, Nr 175, poz. 1693, Nr 190, poz. 1865 i Nr 217, poz. 2124, z 2004 r. Nr 19, poz. 177, Nr 49, poz. 464, Nr 70, poz. 631, Nr 91, poz. 875, Nr 92, poz. 880, Nr 96, poz. 959, Nr 121, poz. 1263, Nr 273, poz. 2703 i Nr 281 poz. 2784 oraz 
z 2005 r. Nr 25, poz. 202, Nr 62, poz. 552, Nr 113, poz. 954, Nr 130, poz. 1087, Nr 132, poz. 1110, Nr 163, poz. 1362, Nr 167, poz. 1399, Nr 169, 
poz. 1420 i Nr 175, poz. 1458). 
5)	Ilość substancji netto jest to ilość substancji brutto pomniejszona o ilość substancji w pobranej wodzie. 
6)	Wysokość współczynników różnicujących dla wskaźników BZT5 i ChZT, odpowiadających wyżej wymienionym kodom rodzajów ścieków, jest określona 
w rozporządzeniu w sprawie opłat za korzystanie ze środowiska.
7)	Stawka opłaty jest iloczynem jednostkowej stawki opłaty i współczynnika różnicującego. 
8)	W przypadku wprowadzania ścieków do jezior wysokość jednostkowej stawki opłaty jest podwajana. 
9)	W przypadku braku wymaganego pozwolenia stawkę opłaty należy zwiększyć o:
•	100 % - za korzystanie ze środowiska do dnia 31 grudnia 2006 r.,
•	200 % - za korzystanie ze środowiska w latach 2007-2008,
•	500 % - za korzystanie ze środowiska od dnia 1 stycznia 2009 r.
10)	Rtęć, kadm, cynk, miedź, nikiel, chrom, ołów, arsen, wanad, srebro; należy podać zawartość osobno dla każdego metalu.
11)	heksachlorocykloheksanu (HCH), tetrachlorometanu (czterochlorku węgla – CCl4), pentachlorofenolu (PCP), aldryny, dieldryny, endryny, izodryny, heksachlorobenzenu (HCB), heksachlorobutadienu (HCBD), trichlorometanu (chloroformu – CHCl3), 1,2-dichloroetanu (EDC), trichloroetylenu (TRI), tetrachloroetylenu (nadchloroetylenu - PER), trichlorobenzenu (TCB); należy podać zawartość osobno dla każdej substancji.
12)	Opłatę za wprowadzane ścieki ponosi się za substancje wyrażone jako wskaźniki BZT5, ChZT, zawiesiny ogólnej, sumy jonów chlorków i siarczanów, biorąc pod uwagę wskaźnik, który powoduje opłatę najwyższą. Do tak ustalonej opłaty, w przypadku wprowadzania do wód lub do ziemi ścieków przemysłowych lub komunalnych innych niż bytowe, dolicza się opłatę za substancje wymienione w objaśnieniu 10 i 11. Opłatę za wprowadzanie wód wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych ustala się za substancje wyrażone wskaźnikami BZT5, ChZT i zawiesiny ogólnej, biorąc pod uwagę wskaźnik, który powoduje opłatę najwyższą. 
13)	Podana gęstość zaludnienia odnosi się do granicy miasta.
14)	Masa początkowa jest to masa ryb albo innych organizmów wodnych na początku cyklu produkcyjnego.
Wielkość produkcji w cyklu jest to masa ryb albo innych organizmów wodnych wyprodukowanych w cyklu produkcyjnym.
Długość trwania cyklu odnosi się do okresu od dnia 1 maja roku rozpoczynającego cykl do dnia 30 kwietnia roku następującego po zakończeniu cyklu produkcyjnego.
Średnioroczny przyrost masy w cyklu jest to wielkość produkcji ryb lub innych organizmów wodnych w cyklu pomniejszona o masę początkową 
i podzielona przez długość trwania cyklu.
Powierzchnia użytkowa stawu/ów jest to powierzchnia wykorzystana w cyklu produkcyjnym.
Średnioroczny przyrost masy w cyklu na 1 ha jest to średnioroczny przyrost masy w cyklu podzielony przez powierzchnię użytkową stawu/ów, zaokrąglony w górę do pełnych 100 kg. 
15)	Wysokość opłaty należy obliczyć w następujący sposób: wartość z kolumny 7 tabeli E pomnożyć przez jednostkową stawkę opłaty i podzielić przez 100. 

Pouczenie:
Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954).

DD.MM.RRRR						PODPIS								PODPIS
.............................................................					...............................................						.....................................................
(data)						(podpis osoby wypełniającej)						(podpis osoby upoważnionej do
															  reprezentowania podmiotu)