SPRAWOZDANIE O WYSOKOŚCI POBRANEJ OPŁATY DEPOZYTOWEJ I PRZEKAZANEJ NIEODEBRANEJ OPŁATY DEPOZYTOWEJ za              rok	Adresat:
MARSZAŁEK WOJEWÓDZTWA1)
MAŁOPOLSKIEGO	
I. DANE SPRZEDAWCY DETALICZNEGO BATERII SAMOCHODOWYCH KWASOWO - OŁOWIOWYCH, AKUMULATORÓW SAMOCHODOWYCH KWASOWO - OŁOWIOWYCH BATERII PRZEMYSŁOWYCH KWASOWO - OŁOWIOWYCH LUB AKUMULATORÓW PRZEMYSŁOWYCH KWASOWO - OŁOWIOWYCH	
Firma przedsiębiorcy 
	
Oznaczenie miejsca prowadzenia działalności i adres 	
Województwo     MAŁOPOLSKIE	Miejscowość	Kod pocztowy	
Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
NIP2)	
REGON2)	
II. WYSOKOŚĆ POBRANEJ OPŁATY DEPOZYTOWEJ I PRZEKAZANEJ NIEODEBRANEJ OPŁATY DEPOZYTOWEJ	
Wysokość pobranej
opłaty depozytowej [zł]	Wysokość zwróconej
opłaty depozytowej [zł]	Wysokość nieodebranej
opłaty depozytowej [zł]	
			
III. DANE OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ SPRAWOZDANIE	
Imię	Nazwisko	
Telefon służbowy2)	Faks służbowy2)
	E-mail służbowy2)	
Data	Podpis3) i pieczątka2), 3) sprzedawcy detalicznego baterii samochodowych kwasowo-ołowiowych i akumulatorów samochodowych kwasowo-ołowiowych, baterii przemysłowych kwasowo-ołowiowych lub akumulatorów przemysłowych kwasowo-ołowiowych.	
Objaśnienia:
1)	Marszałek województwa właściwy ze względu na miejsce prowadzenia działalności siedzibę przedsiębiorcy – nowelizacja
t .j. Dz. U. z 2015 r., poz. 687 ze zm.
2)	Jeżeli posiada.
3)	Dotyczy formy pisemnej sprawozdania.