ZAŁĄCZNIK Nr 2 

WZÓR FORMULARZA DO SPORZĄDZANIA I PRZEKAZYWANIA ZBIORCZEGO ZESTAWIENIA DANYCH O KOMUNALNYCH OSADACH ŚCIEKOWYCH

Zbiorcze zestawienie danych o komunalnych osadach ściekowych1)	Rok sprawozdawczy
	
Nazwa oczyszczalni ścieków2)	
Adres oczyszczalni ścieków3)	
Województwo	Gmina	Miejscowość
	Nr domu	Nr lokalu	
Kod pocztowy	Ulica
	Telefon służbowy	Fax służbowy4)	
NIP4)
	REGON4)	
Decyzje	
Decyzja w zakresie gospodarki odpadami	Znak decyzji	Data wydania5) decyzji
	Termin obowiązywania decyzji5)	Organ wydający decyzję

	

	
	
Adres posiadacza odpadów stosującego komunalne osady ściekowe6)	
Województwo	Gmina	Miejscowość
	Nr domu	Nr lokalu	
Kod pocztowy	Ulica
	Telefon służbowy	Fax służbowy4)	
NIP4)
	REGON4)	
Decyzje	
Decyzja w zakresie gospodarki odpadami	Znak decyzji	Data wydania5) decyzji
	Termin obowiązywania decyzji 5)	Organ wydający decyzję

	

	
	
Rodzaj obróbki komunalnych osadów ściekowych przeprowadzonej przez ich wytwórcę		
Skład i właściwości komunalnych osadów ściekowych	Oznaczona najniższa wartość	Oznaczona najwyższa wartość	Średnia wartość z wszystkich oznaczeń w ciągu roku	
Odczyn pH				
Zawartość suchej masy [%]				
Zawartość substancji organicznych [% s.m.]				
Zawartość azotu ogólnego [% s.m.]
    w tym: azotu amonowego [% s.m.]				
Zawartość fosforu ogólnego [% s.m.]				
Zawartość wapnia [% s.m.]				
Zawartość magnezu [% s.m.]				
Kadm [mg/kg s.m.]				
Miedź [mg/kg s.m.]				
Nikiel [mg/kg s.m.				
Ołów [mg/kg s.m.]				
Cynk [mg/kg s.m.]				
Rtęć [mg/kg s.m.]				
Chrom [mg/kg s.m.]				
Łączna liczba żywych jaj pasożytów 
[liczba/ kg s.m. osadu]7)		
Bakterie z rodzaju Salmonella w 100g osadów przeznaczonych do badań8)	 wyizolowano	 niewyizolowano	
Postać komunalnych osadów ściekowych8)
	płynna
	ziemista
	mazista
	
Masa wytworzonych komunalnych osadów ściekowych [Mg]9)		
Sucha masa wytworzonych komunalnych osadów ściekowych [Mg s.m.]9)		
Lp.	Masa zastosowanych komunalnych osadów 
Ściekowych10)	Podmiot władający nieruchomością gruntową11)	Adres12)	Powierzchnia stosowania komunalnych osadów ściekowych [ha]	Typ gleby13)	Cel stosowania komunalnych osadów ściekowych14)	
	[Mg]	[Mg] s.m.						
							
Miejsce stosowania
komunalnych osadów
ściekowych15)	województwo		
	powiat		
	gmina		
	numer działki		
	numer obrębu geodezyjnego		
							
Miejsce stosowania
komunalnych osadów
ściekowych15)	województwo		
	powiat		
	gmina		
	numer działki		
	numer obrębu geodezyjnego		
Dane sporządzającego	
Imię 	Nazwisko
	
Telefon służbowy4)	Faks służbowy4)
	E-mail służbowy4)	
Data	Podpis sporządzającego 	Podpis i pieczątka posiadacza odpadów

	

Objaśnienia:
1)	Zbiorcze zestawienie danych należy wypełnić w przypadku poddawania komunalnych osadów ściekowych odzyskowi i procedurom zgodnie z art. 43 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. W pozostałych przypadkach należy wypełnić formularz zgodny z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia. Zestawienie powinno być sporządzane osobno dla każdej oczyszczalni ścieków. Dane o ilości wytworzonych komunalnych osadów ściekowych należy ująć również w działach 2 i 5  z załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie zakresu informacji oraz wzorów formularzy służących do sporządzania i przekazywania zbiorczych zestawień danych o odpadach. 
2)	Imię i nazwisko lub nazwa wytwórcy komunalnych osadów ściekowych.
3)	Adres oczyszczalni ścieków.
4)	O ile posiada. 
5)	Podać datę w formie: dd-mm-rrrr gdzie, dd oznacza dzień, mm oznacza miesiąc, rrrr oznacza rok. W przypadku rubryki Termin obowiązywania decyzji podać datę w formie: od dd-mm-rrrr do dd-mm-rrrr. 
6)	Zgodnie z art. 43 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. 
7)	Podać łączną liczba żywych jaj pasożytów jelitowych Ascaris sp., Trichuris sp., Toxocara sp. - w 1 kg suchej masy (s.m.) przeznaczonych do badań osadów.
8)	Zaznaczyć symbolem X prawidłową odpowiedź.
9)	Podać masę wytworzonych komunalnych osadów ściekowych z dokładnością co najmniej do pierwszego miejsca po przecinku.
10)	Podać masę ustabilizowanych komunalnych osadów ściekowych z dokładnością co najmniej do pierwszego miejsca po przecinku. 
11)	Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu władającego nieruchomością gruntową, na której są stosowane komunalne osady ściekowe.
12)	Adres zamieszkania lub siedziby podmiotu władającego nieruchomością gruntową, na której są stosowane komunalne osady ściekowe.
13)	Wpisać typ gleby: lekka, średnia, ciężka.
14)	Cel stosowania komunalnych osadów ściekowych, zgodnie z art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. Wpisać 1, jeśli komunalne osady ściekowe są stosowane w rolnictwie, rozumianym jako uprawa wszystkich płodów rolnych wprowadzanych do obrotu handlowego, włączając w to uprawy przeznaczane do produkcji pasz. Wpisać 2, jeśli komunalne osady ściekowe są stosowane do rekultywacji terenów, w tym gruntów na cele rolne. Wpisać 3, jeśli komunalne osady ściekowe są stosowane do dostosowania gruntów do określonych potrzeb wynikających z planów gospodarki odpadami, planów zagospodarowania przestrzennego lub decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu. Wpisać 4, jeśli komunalne osady ściekowe są stosowane do uprawy roślin przeznaczonych do produkcji kompostu. Wpisać 5, jeśli komunalne osady ściekowe są stosowane do uprawy roślin nieprzeznaczonych do spożycia i do produkcji pasz.
15)	Wpisać miejsce stosowania komunalnych osadów ściekowych: nazwa województwa, powiatu, gminy, numeru działki i obrębu geodezyjnego.