ࡱ> oqn\Lbjbj3r{{.  ....Lz .)0uuun)p)p)p)p)p)p)$++-^)!uuuuu))un)un)'|)1A.(Z))0),(+.+.$)+.)Duuuuuuu))uuu)uuuu+.uuuuuuuuu  : WNIOSEK O SPORZDZENIE AKTU PEANOMOCNICTWA DO GAOSOWANIA WREFERENDUM OGLNOKRAJOWYM ZARZDZONYM NA (poda dat referendum): Miejsce skBadania wniosku Wjt/Burmistrz/Prezydent Miasta*, do ktrego kierowany jest wniosek: Dane wyborcy udzielajcego peBnomocnictwa do gBosowania Imi (imiona): Nazwisko: Imi ojca: Data urodzenia (dzieD-miesic-rok): Numer PESEL: Adres zamieszkania: Dane osoby, ktra wyraziBa zgod na przyjcie peBnomocnictwa Imi (imiona): Nazwisko: Imi ojca: Data urodzenia (dzieD-miesic-rok): Numer PESEL: Adres zamieszkania: Osoba, ktra wyraziBa zgod na przyjcie peBnomocnictwa, jest dla wyborcy wstpnym**, zstpnym***, maB|onkiem, bratem, siostr albo osob pozostajc w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli: TAK NIE* Do wniosku zaBczono: 1. pisemn zgod osoby, ktra wyraziBa zgod na przyjcie peBnomocnictwa; 2. kopi aktualnego orzeczenia wBa[ciwego organu orzekajcego o ustaleniu stopnia niepeBnosprawno[ci wyborcy (nie dotyczy wyborcy, ktry najpzniej w dniu gBosowania koDczy 75 lat); 3. kopi za[wiadczenia o prawie do gBosowania wydanego osobie, ktra wyraziBa zgod na przyjcie peBnomocnictwa (zaBcza si wyBcznie w przypadku, gdy osoba, ktra wyraziBa zgod na przyjcie peBnomocnictwa, nie jest wpisana dorejestru wyborcw w tej samej gminie co wyborca udzielajcy peBnomocnictwa do gBosowania); 4. kopi dokumentu potwierdzajcego pozostawanie wyborcy z osob, ktra wyraziBa zgod na przyjcie peBnomocnictwa,8x   6 8 : x z ߳ygWߋH8hh}CJH*OJQJaJhh}CJOJQJaJhh}5CJOJQJaJ"hh}5CJOJQJ\aJ"hh}5CJ(OJQJ\aJ( h`h}hG6CJOJQJ\aJ"hh}6CJOJQJ\aJhh}5OJQJ\hG5CJOJQJ\aJh65CJOJQJ\aJ"hh}5CJOJQJ\aJhqsh}CJOJQJaJ qf $IfgdBK$ykd$IfK$L$l) )  t 0 )644 lap yt $$Ifa$gdGK$hgdmX8   8 }r $IfgdBK$ $IfgdBykd$IfK$L$l) )  t 0 )644 lap yt8 : }r $IfgdBK$ $IfgdBykd>$IfK$L$l) )  t 0644 lap ytz 8 : < Z \ ^ r t v * , . 0 ƶtiZƶhh}CJOJQJaJhh}OJQJhh}CJOJQJaJhh}CJOJQJaJ"hh}5CJOJQJ\aJ"hh}5CJOJQJ\aJhh}5CJOJQJaJ"hh}5CJOJQJ\aJ h`h}"hh}5CJ(OJQJ\aJ(hh}CJOJQJaJ# : zo $IfgdBK$ $$Ifa$gdykd$IfK$L$l) )  t 0644 lap yt: < Z \ }r $IfgdBK$ $IfgdBykd|$IfK$L$l) )  t 0644 lap yt\ ^ r t zo $IfgdBK$ $$Ifa$gdykd$IfK$L$l) )  t 0644 lap ytt v zlzl $$Ifa$gdK$ $$Ifa$gdykd$IfK$L$l) )  t 0644 lap yt h\N $$Ifa$gdK$ $$Ifa$gdkdY$IfK$L$l0)  t0644 lapyt " $ & ( * , zzzzzzl $$Ifa$gdK$ $$Ifa$gdykd$$IfK$L$l) )  t 0644 lap yt, . 0 zo $IfgdBK$ $$Ifa$gdykd$IfK$L$l) )  t 0644 lap yt }r $IfgdBK$ $IfgdBykdb$IfK$L$l) )  t 0644 lap yt zo $IfgdBK$ $$Ifa$gdykd$IfK$L$l) )  t 0644 lap yt D F xlx $$Ifa$gd $$Ifa$gdK$ykd$IfK$L$l) )  t 0644 lap yt D F H b d f  B F Z ` b d ,.046йېttЄh\MhhmX8CJ OJQJaJ hmX8CJ OJQJaJ h}CJ OJQJaJ hh}CJH*OJQJaJh6CJOJQJaJhh}CJOJQJaJhh}CJOJQJaJhhmX8OJQJh}OJQJhh}CJOJQJaJhh}OJQJ h`h}hh}CJOJQJaJhh}CJOJQJaJF H b d h\N $$Ifa$gdK$ $$Ifa$gdkd?$IfK$L$l0)  t0644 lapytd f zzzzzzzl $$Ifa$gdK$ $$Ifa$gdykd $IfK$L$l) )  t 0644 lap yt .0246>Hzzzzzll $$Ifa$gdK$ $$Ifa$gdykd $IfK$L$l) )  t 0644 lap yt6DFHJLNPZfhl* ʻʬ~l\\J:Jhh}6CJOJQJaJ"hh}6CJOJQJ\aJhh}CJOJQJ\aJ"hh}5CJOJQJ\aJhh}5CJOJQJaJhmX85CJOJQJ\aJhB5CJOJQJ\aJh}5CJOJQJ\aJhh}CJOJQJaJ h`h}hh}CJH*OJQJaJhh}CJH*OJQJaJhh}CJOJQJaJHJLt $$Ifa$gdK$|kdH $IfK$L$l0, X, , t0644 laytLNPRTVXZ\^`bdfh}}}}}}}}}}}}} $IfgdBykd $IfK$L$l) )  t 0644 lap ythjl.DocccU $$Ifa$gdK$ $$Ifa$gd{kdo $IfK$L$l) )  t 0644 lap yt $IfgdBK$ $IfgdBxz|8dnDVDXDZDDDDDNE޽ϔހ޽tm[Khh}5CJOJQJaJ"hh}5CJOJQJ\aJ h`h}hh}OJQJ\"hh}CJH*OJQJ\aJUh CJOJQJaJh 6CJOJQJaJhh}6CJOJQJaJ"hh}6CJOJQJ\aJhh}CJOJQJaJhh}CJOJQJ\aJ"hh}5CJOJQJ\aJ w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli* (zaBcza si wyBcznie w przypadku, gdy taki stosunek istnieje). Miejsce sporzdzenia aktu peBnomocnictwa do gBosowania (wypeBni jedynie w przypadku, gdy ma by ono inne ni| miejsce zamieszkania wyborcy udzielajcego peBnomocnictwa do gBosowania): O[wiadczenia O[wiadczam, |e wszystkie dane zawarte we wniosku s zgodne z prawd. Wyborca wyra|a zgod na to, by w postpowaniu w sprawie sporzdzenia aktu peBnomocnictwa byB reprezentowany przez osob, ktra wyraziBa zgod na przyjcie peBnomocnictwa: TAK NIE* Wyborca nie mo|e lub nie umie zBo|y podpisu: TAK NIE* Data wypeBnienia (dzieD-miesic-rok): - - Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie mo|e lub nie umie zBo|y podpisu, w miejscu tym podpis skBada osoba, ktra wyraziBa zgod na przyjcie peBnomocnictwa): Adnotacje urzdowe Numer wniosku: Uwagi: Podpis przyjmujcego wniosek: * Niepotrzebne skre[li. ** Wstpnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd. *** Zstpnym jest syn, crka, wnuk, wnuczka itd. DDDRFzo $IfgdBK$ $IfgdB{kd $IfK$L$l) )  t 0644 lap ytNEPEPFRFTFVFXFZF\F^F`FbFdFfF~FFF@GBGbHdHrHtHоооЬКxi]iNi>hh}CJH*OJQJaJhh}CJ OJQJaJ h CJOJQJaJhh}CJOJQJaJ"hh}5CJOJQJ\aJhh}5CJOJQJaJ"hh}5CJOJQJ\aJ"hh}5CJOJQJ\aJ"hh}5CJ$OJQJ\aJ$ h`h}hh}5OJQJ\hh}6CJOJQJaJhh}OJQJRFTFVF{ $IfgdBK$ykd $IfK$L$l) )  t 0644 lap ytVFXFZF\F ikd $IfK$L$l'' t0'644 layt $IfgdBK$ikdV $IfK$L$l'' t0'644 layt\F^F`FbF $IfgdBK$ikdV$IfK$L$l'' t0'644 layt $IfgdBK$bFdFfFF}r $IfgdBK$ $IfgdBykd$IfK$L$l) )  t 0644 lap ytFF GbHdHlHvHwkk]] $$Ifa$gdK$ $$Ifa$gd$dh$Ifa$gdykdu$IfK$L$l) )  t 0644 lap yttHvHxHHHHHHH6I8IPIRITII8JJJJJJݾ쯠|o__O?hh}CJ OJQJ\aJ hh}CJOJQJ\aJhh}CJOJQJ\aJh CJOJQJ\aJ"hh}5CJOJQJ\aJ h`h\hh}OJQJhh}CJOJQJaJhh}CJOJQJaJhh}CJH*OJQJaJhh}CJ OJQJaJ hh}CJOJQJaJ h`h}hh}H*OJQJvHxHHHHHvvhh $$Ifa$gdK$ $$Ifa$gd|kd$IfK$L$l0, X, , t0644 laytHH6I8I:I6666666666666666666666666666666666666666666666hH666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHT`T }Normalny1$7$8$H$OJPJQJ_HmHsHtHdd } NagBwek 1$1$7$8$@&H$a$5CJOJQJ\^JaJbb } NagBwek 2$<1$7$8$@&H$56CJ\]^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy XX }NagBwek 1 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH^^ }NagBwek 2 Znak(56CJOJPJQJ\]^JaJtHS }Tekst podstawowy wcity 3$1$7$8$H$^`ha$CJOJQJ^JaJp!p }Tekst podstawowy wcity 3 ZnakCJOJPJQJ^JaJtH3 }Tabela - Siatka7:V0 dCJOJPJQJ^JaJtHL+BL }Tekst przypisu koDcowegonQn }Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJPJQJ^JaJtHT*aT }OdwoBanie przypisu koDcowegoH*PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] . #rz 6NEtHJK\L !(.28 8 : \ t , F d HLhDRFVF\FbFFvHHNIJJRKZK^K\L  ')*+,-/0134567L# AA@0(  B S  ?q|0 ;U`aq{KL '612VV   ( ( 0 q ND.rmcY1BrxV'x6jDnt&}Ӏa%%^%`o(.^`. L ^ `L.  ^ `.ee^e`.5L5^5`L.^`.^`.L^`L.^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o(.^`.L^`L.  ^ `.WW^W`.'L'^'`L.^`.^`.L^`L.^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o(.^`o()mLm^m`L.= = ^= `.  ^ `.L^`L.^`.}}^}`.MLM^M`L.^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L..rxVt&}q cY1x6j(*+p mX8}BG6 \OWk. 0 @{{XF{{. DUnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA$BCambria Math"1Z66g6tt&nS0) ) :HX  $P}2!xx Kocik ArturGrzegorz Gsior$      Oh+'0x  ( 4 @ LX`hp Kocik Artur Normal.dotmGrzegorz Gsior7Microsoft Office Word@@§c@40a@3t՜.+,0 hp|  )   Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789;<=>?@ABCDEGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]_`abcdeghijklmpRoot Entry F@gVrData :1TableFO.WordDocument3rSummaryInformation(^DocumentSummaryInformation8fCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q