_____________________________			__________________________________
      (imię i nazwisko) 						(miejscowość i data)
_____________________________
_____________________________
	              (adres) 

Urząd Gminy w Ciężkowicach

WNIOSEK
o uzgodnienie odległości ogrodzenia

Zwracam się z prośbą o uzgodnienie odległości ogrodzenia mojej działki nr ______________
położonej w  ______________________________ od drogi gminnej nr _________________
położonej w _____________________________ 

	______________________________
									( podpis )

W załączeniu: 
1.	Mapa ze wskazaniem projektowanego przebiegu ogrodzenia.