WZÓR KARTY EWIDENCJI POJAZDÓW WYCOFANYCH Z EKSPLOATACJI

KARTA EWIDENCJI POJAZDÓW WYCOFANYCH Z EKSPLOATACJI1)	Nr karty	Rok kalendarzowy	
Kod odpadu przyjętego do stacji demontażu lub punktu zbierania pojazdów2)	Rodzaj odpadu2)	
Rodzaj działalności3)                                                                               □  prowadzący stację demontażu                                                     □  prowadzący punkt zbierania pojazdów	
Prowadzący stację demontażu lub punkt zbierania pojazdów4)	
Adres prowadzącego stację demontażu lub punkt zbierania pojazdów5)	
Województwo	Gmina	Miejscowość	Telefon służbowy	Faks służbowy	
Ulica	Nr domu	Nr lokalu	Kod pocztowy	
Miejsce prowadzenia działalności6)	
Województwo	Gmina	Miejscowość	Telefon służbowy	Faks służbowy	
Ulica	Nr domu	Nr lokalu	Kod pocztowy	
Działalność w zakresie:7)                                                                                             W                                                             Zb                                                            Od                                                             Un
                                                                                                      □                                                              □                                                              □                                                              □	
Zbieranie	
Miesiąc	Pojazdy przyjęte do punktu zbierania pojazdów	Przyjęte do stacji demontażu pojazdów od	

	punktu zbierania pojazdów	właściciela pojazdu	

	masa [Mg]8)	liczba [szt]	nr karty przekazania odpadu9)	nr karty przekazania odpadu10)	masa [Mg]8)	liczba [szt.]	masa [Mg] 8)	liczba [szt.]	

									
Przetwarzanie11)	
Miesiąc	Wytwarzanie odpadów w wyniku
demontażu pojazdów wycofanych
z eksploatacji	Gospodarowanie odpadami powstałymi w wyniku demontażu pojazdów wycofanych z eksploatacji	

	kod odpadu2)	rodzaj odpadu2)	masa wytworzonych odpadów
[Mg]8)	we własnym zakresie	odpady przekazane innemu posiadaczowi odpadów	imię i nazwisko osoby sporządzającej	

	
	
	masa
[Mg]8,12)	metoda odzysku
R13)	metoda unieszkodliwiania
D14)	masa przeznaczonych
do ponownego użycia
przedmiotów,
wyposażenia i części
[Mg]8,12)	data przekazania
odpadów
wytworzonych
z demontażu
pojazdów15)	masa [Mg]8)	nr karty
przekazania
odpadu16)	

												

Objaśnienia:
1)	Dotyczy prowadzącego stację demontażu oraz prowadzącego punkt zbierania pojazdów, o którym mowa w ustawie z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji (Dz. U. Nr 25, poz. 202, z późn. zm.), w zakresie gospodarowania pojazdami wycofanymi z eksploatacji, o których mowa w art. 3 pkt 6 ustawy z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji. W pozostałym zakresie wypełnia się Kartę ewidencji odpadu. Kartę należy wypełnić osobno dla każdego miejsca prowadzenia działalności.
2)	Zgodnie z katalogiem odpadów stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206).
3)	Zaznaczyć symbolem X właściwy rodzaj prowadzonej działalności.
4)	Podać imię i nazwisko lub nazwę prowadzącego stację demontażu lub prowadzącego punkt zbierania pojazdów, o których mowa w ustawie z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji.
5)	Podać adres siedziby prowadzącego stację demontażu lub punkt zbierania pojazdów, o których mowa w ustawie z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji. Wypełnia prowadzący stację demontażu pojazdów wycofanych z eksploatacji lub przedsiębiorca prowadzący punkt zbierania pojazdów.
6)	Podać nazwę gminy oraz adres miejsca prowadzenia działalności.
7)	Zaznaczyć symbolem X właściwą odpowiedź: W- wytwarzanie odpadów, Zb - zbieranie odpadów, Od - odzysk, Un - unieszkodliwianie odpadów.
8)	Podać masę odpadów z dokładnością co najmniej do trzeciego miejsca po przecinku dla odpadów innych niż niebezpieczne oraz dla odpadów niebezpiecznych.
9)	Podać nr karty przekazania, na podstawie której odpad został przyjęty. W przypadku przywozu odpadów na terytorium kraju należy wpisać „Przywóz do RP". W przypadku przyjmowania odpadów z innego miejsca prowadzenia działalności danego posiadacza odpadów należy wskazać to miejsce, podając województwo, nazwę miejscowości, ulicę, nr domu i lokalu. W przypadku przyjmowania odpadów od posiadacza zwolnionego z obowiązku prowadzenia ewidencji odpadów rubryka pozostaje niewypełniona.
10)	Podać nr karty przekazania odpadu, którą zostały przekazane do stacji demontażu. Nie dotyczy wytwórców zwolnionych z obowiązku prowadzenia ewidencji na podstawie art. 36 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. W przypadku przywozu odpadów na terytorium kraju należy wpisać „Przywóz do RP". W przypadku przyjmowania odpadów z innego miejsca prowadzenia działalności danego posiadacza odpadów należy wskazać to miejsce.
11)	Wypełnia prowadzący stację demontażu.
12)	Podać masę odpadów zagospodarowanych we własnym zakresie, w tym masę części przeznaczonych do ponownego użycia.
13)	Symbole R określają procesy odzysku zgodnie z załącznikiem nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach.
14)	Symbole D określają procesy unieszkodliwiania odpadów zgodnie z załącznikiem nr 6 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach.
15)	Podać datę przekazania odpadów powstałych w wyniku demontażu pojazdów innemu posiadaczowi odpadów. Przekazanie nastąpiło z uwzględnieniem wymagań art. 28 ust. 5a ustawy z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji. Należy podać datę w formie: dd-mm-rrrr, gdzie dd oznacza dzień, mm oznacza miesiąc, rrrr oznacza rok.
16)	Podać nr karty przekazania odpadu, którą został przekazany innemu posiadaczowi odpadów. W przypadku wywozu odpadów poza terytorium kraju należy opisać „Wywóz poza RP". W przypadku przekazania odpadów osobom fizycznym lub jednostkom organizacyjnym niebędącym przedsiębiorcami do wykorzystania na własne potrzeby zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 33 ust. 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach należy wpisać „Przekazane os. fiz.". W przypadku przekazywania do innego miejsca prowadzenia działalności danego posiadacza odpadów należy wskazać to miejsce, podając województwo, nazwę miejscowości, ulicę, nr domu i lokalu.