ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ŚRODOWISKA)
z dnia 18 czerwca 2009 r.

w sprawie wzorów wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania
ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat

Na podstawie art. 286 ust. 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2008 r. Nr 25, poz. 150, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa wzory wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat, a także sposób przedstawiania tych informacji i danych.

§ 2. Wzór wykazu zawierającego zbiorcze zestawienie informacji o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

§ 3. Wzór wykazu zawierającego informacje o ilości i rodzajach gazów lub pyłów wprowadzanych do powietrza, dane, na podstawie których określono te ilości, oraz informacje o wysokości należnych opłat określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 4. Wzór wykazu zawierającego informacje o ilości i jakości pobranej wody podziemnej i powierzchniowej oraz informacje o wysokości należnych opłat określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.

	§ 5. Wzór wykazu zawierającego informacje o ściekach wprowadzanych do wód lub do ziemi oraz informacje o wysokości należnych opłat określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.

	§ 6. Wzór wykazu zawierającego informacje o składowanych odpadach oraz informacje o wysokości należnych opłat określa załącznik nr 5 do rozporządzenia.

§ 7. 1. Wykazy prowadzi się w formie pisemnej, w układzie tabelarycznym.

2.	Podmiot korzystający ze środowiska przedkłada właściwym organom wykazy w formie pisemnej.

3.	Jeżeli podmiot korzystający ze środowiska ma taką możliwość, powinien przedłożyć wykazy także w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych.

§ 8. Traci moc rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 15 grudnia 2005 r. w sprawie wzorów wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat i sposobu przedstawiania tych informacji i danych (Dz. U.
Nr 252, poz. 2128).

§ 9. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia.

MINISTER ŚRODOWISKA

Załączniki do rozporządzenia Ministra Środowiska 
z dnia  18 czerwca  2009 r. (poz.  816)

Załącznik nr 1

WZÓR

WYKAZ ZAWIERAJĄCY ZBIORCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI O ZAKRESIE KORZYSTANIA 
ZE ŚRODOWISKA ORAZ O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

ZBIORCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI O ZAKRESIE KORZYSTANIA ZE ŚRODOWISKA ORAZ O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT 1)	rok 2):
półrocze 2):	
Podmiot korzystający ze środowiska	
Nazwa: 
	Adres:
	
REGON:
	Telefon/fax:
	
Lp.	Rodzaj korzystania ze środowiska	Kod tabeli 3)	Wysokość opłaty [zł]	
1	Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza		
1.1	Źródła powstawania substancji wprowadzanych do powietrza 	A		
1.2	Przeładunek benzyn silnikowych	B		
1.3	Kotły o nominalnej mocy cieplnej do 5 MW opalane węglem kamiennym, koksem, drewnem, olejem lub paliwem gazowym, dla których nie jest wymagane pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza albo pozwolenie zintegrowane	C		
1.4	Silniki spalinowe	D		
1.5	Chów lub hodowla drobiu	E		
I	Wysokość opłaty za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza ogółem 4)		
2	Pobór wód		
2.1	Woda podziemna	A		
2.2	Woda powierzchniowa śródlądowa	B		
2.3	Morskie wody wewnętrzne	C		
II	Wysokość opłaty za pobór wód ogółem 4)		
3	Wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi		
3.1.1	Ścieki o kodzie a 5)	A		
3.1.2	Ścieki o kodzie b 5)	A		
3.1.3	Ścieki o kodzie c 5)	A		
3.1.4	Ścieki o kodzie d 5)	A		
3.1.5	Ścieki rolniczo wykorzystane	A		
3.1.6	Wody wykorzystane, odprowadzane z obiektów chowu lub hodowli ryb łososiowatych	A		
3.2	Wody chłodnicze	B		
3.3	Wody opadowe lub roztopowe pochodzące z powierzchni zanieczyszczonych o trwałej nawierzchni, ujęte w otwarte lub zamknięte systemy kanalizacyjne, z wyjątkiem kanalizacji ogólnospławnej	C		
3.4	Wody zasolone	D		
3.5	Wody wykorzystane, odprowadzane z obiektów chowu lub hodowli ryb innych niż łososiowate lub innych organizmów wodnych	E		
III	Wysokość opłaty za wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi ogółem 4)		
4	Składowanie odpadów		
4.1	Odpady składowane selektywnie	A		
4.2	Odpady składowane nieselektywnie	A		
IV	Wysokość opłaty za składowanie odpadów ogółem 4)		

Suma opłat ogółem 6) [zł]		

Objaśnienia:
1)	Wypełnia się w każdym przypadku przedkładania któregokolwiek z wykazów zawartych 
w załącznikach nr 25.
2)	Należy podać rok, którego dotyczy wykaz. W przypadku przedkładania wykazu za okres półrocza należy dodatkowo podać, którego półrocza dotyczy.
3)	Oznaczenie literowe tabel w załącznikach nr 25; należy podkreślić kod tej tabeli, którą dany podmiot korzystający ze środowiska wypełnił.
4)	Zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówkę kwoty mniejszą niż 50 groszy pomija się, a końcówkę kwoty wynoszącą 50 groszy i więcej podwyższa się do pełnych złotych.
5)	Kody rodzajów ścieków wprowadzanych do wód lub do ziemi:
a	ścieki bytowe, z wyłączeniem ścieków bytowych wchodzących w skład ścieków komunalnych, ścieków przemysłowych lub ścieków innych niż ścieki komunalne albo ścieki przemysłowe, 
b	ścieki komunalne inne niż ścieki bytowe wprowadzane urządzeniami służącymi do realizacji zadań własnych gminy w zakresie kanalizacji i oczyszczania ścieków komunalnych,
c	ścieki przemysłowe wprowadzane z urządzeń innych niż wymienione w lit. b,
d	ścieki inne niż wymienione w lit. ac. 
6)	Suma opłat za poszczególne rodzaje korzystania ze środowiska, określonych w wierszach I, II, III i IV; nie wlicza się do niej opłat z tytułu tych rodzajów korzystania ze środowiska, których półroczna wysokość nie przekracza 400 zł.

Pouczenie:
Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711,
Nr 133, poz. 935, Nr 157, poz. 1119 i Nr 187, poz. 1381, z 2007 r. Nr 89, poz. 589, Nr 115, poz. 794, Nr 176, poz. 1243 i Nr 192, poz. 1378, z 2008 r. Nr 209, poz. 1318 oraz z 2009 r. Nr 3, poz. 11
i Nr 39, poz. 308).

..................................		..............................................			..................................................
(data)			(podpis osoby wypełniającej)			(podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania podmiotu)

Załącznik nr 2
WZÓR

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI I RODZAJACH GAZÓW LUB PYŁÓW WPROWADZANYCH DO POWIETRZA, DANE, NA PODSTAWIE KTÓRYCH OKREŚLONO TE ILOŚCI, ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT
WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA *	rok **:
półrocze **:	
Podmiot korzystający ze środowiska	Miejsce/
 miejsca korzystania ze środowiska	Lp.	Adres	Gmina	Powiat	
Nazwa: 
	Adres:
		1				
			…				
REGON:
	Telefon/fax:
						
			n				
* W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. W tabelach należy podać wielkości
wraz z jednostkami miary, w których zostały wyrażone.
 ** Należy podać rok, którego dotyczy wykaz. W przypadku przedkładania wykazu za okres półrocza należy dodatkowo podać, którego półrocza dotyczy.

TABELA A
CHARAKTERYSTYKA ŹRÓDEŁ POWSTAWANIA SUBSTANCJI WPROWADZANYCH DO POWIETRZA 	
Lp.	Adres	Rodzaj instalacji/ działalności	Nominalna moc cieplna urządzenia spalającego paliwo [MW]	Rodzaj urządzenia ochronnego	Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane 1) 	Zużycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość 2)	
					numer i data wydania oraz organ, który wydał	termin obowiązywania		
1	2	3	4	5	6	7	8	
1								
…								
n								

Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności  3): …	
Źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji 4): ...	
Lp.	Nazwa i kod substancji 5)	Skuteczność/ dyspozycyjność urządzenia ochronnego [%]	Wskaźnik emisji/
wyniki pomiarów 6), 7)	Wielkość emisji 
[kg]	Jednostkowa stawka opłaty 8)
 [zł/kg]	Wysokość opłaty
 [zł]	
1	2	3	4	5	6	7	
1							
…							
n							
Wysokość opłaty ogółem [zł]		
Charakterystyka paliw	
Lp.	Rodzaj paliwa	Zużycie 
[Mg lub m3]	Wartość opałowa 
[kJ/kg lub kJ/m3]	Zawartość popiołu
[%]	Zawartość siarki 
[% lub mg/m3]	
1	2	3	4	5	6	
1						
…						
n						

Lp.	Gmina	Suma opłat za wprowadzanie gazów do powietrza w poszczególnych gminach [zł]	
1			
…			
n			
Wysokość opłaty ogółem [zł]		

TABELA B
PRZEŁADUNEK BENZYN SILNIKOWYCH *	Gmina:	
Lp.	Rodzaj operacji technicznej	Ilość przeładowanej benzyny [Mg]	Skuteczność redukcji emisji 
[%]	Jednostkowa stawka opłaty [zł/Mg]	Wysokość opłaty [zł]	
1	2	3	4	5	6	
1	Napełnianie zbiorników z dachem stałym					
2	Opróżnianie zbiorników z dachem pływającym					
3	Napełnianie zbiorników podziemnych					
4	Napełnianie zbiorników naziemnych w kontenerowych stacjach paliw					
5	Napełnianie cystern kolejowych					
6	Napełnianie cystern samochodowych					
7	Napełnianie zbiorników pojazdów					
Wysokość opłaty ogółem [zł]		
* Niniejszą tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdej gminy. W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.

Lp.	Gmina	Suma opłat za wprowadzanie gazów do powietrza z przeładunku paliw ciekłych
w poszczególnych gminach [zł]	
1			
…			
n			
Wysokość opłaty ogółem [zł]		

TABELA C
WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA Z KOTŁÓW O NOMINALNEJ MOCY CIEPLNEJ DO 5 MW OPALANYCH WĘGLEM KAMIENNYM, KOKSEM, DREWNEM, OLEJEM LUB PALIWEM GAZOWYM, DLA KTÓRYCH NIE JEST WYMAGANE POZWOLENIE NA WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA ALBO POZWOLENIE ZINTEGROWANE *	Gmina:	
Lp.	Rodzaje kotłów	Liczba kotłów	Zużycie paliwa
[Mg lub m3]	Jednostkowa stawka opłaty 
[zł/Mg lub zł/106 m3] 	Wysokość opłaty [zł]	
I	Kotły opalane węglem kamiennym	
1	Kocioł z rusztem mechanicznym, z urządzeniem odpylającym	nominalna moc cieplna 
≤ 3 MW					
		nominalna moc cieplna 
> 3 MW i ≤ 5 MW					
2	Kocioł z rusztem mechanicznym, bez urządzenia odpylającego, 
o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW					
3	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem naturalnym, o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW					
4	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, z urządzeniem odpylającym, o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW					
5	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, bez urządzenia odpylającego, o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW					
II	Kotły o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW opalane koksem 	
1	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem naturalnym					
2	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, z urządzeniem odpylającym					
3	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, bez urządzenia odpylającego					
III	Kotły o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW opalane drewnem 					
IV	Kotły o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW opalane olejem 	
1	Olej lekki (zawartość siarki nie większa niż 0,5 %)					
2	Olej opałowy (zawartość siarki nie większa niż 1 %)					
3	Olej opałowy (zawartość siarki od 1 % do 1,5 %)					
4	Olej napędowy					
V	Kotły opalane paliwem gazowym	
1	Gaz ziemny
wysokometanowy	nominalna moc cieplna ≤ 1,4 MW					
		nominalna moc cieplna > 1,4 MW i ≤ 5 MW					
2	Gaz ziemny
zaazotowany	nominalna moc cieplna ≤ 1,4 MW					
		nominalna moc cieplna > 1,4 MW i ≤ 5 MW					
3	Gaz płynny
propan-butan	nominalna moc cieplna ≤ 5 MW					
Wysokość opłaty ogółem [zł]		
* Niniejszą tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdej gminy. W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.

Lp.	Gmina	Suma opłat za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z kotłów w poszczególnych gminach [zł]	
1			
…			
n			
Wysokość opłaty ogółem [zł]		

TABELA D
WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA Z PROCESÓW SPALANIA PALIW W SILNIKACH SPALINOWYCH *	
Lp.	Rodzaj silnika spalinowego 	Rodzaj paliwa	Zużycie paliwa 9)
[Mg]	Jednostkowa stawka opłaty 
[zł/Mg]	Wysokość opłaty [zł]	
1	2	3	4	5	6	
1	Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 31.12.1992 r.	benzyna silnikowa 10)				
		gaz płynny propan-butan				
		olej napędowy				
		biodiesel				
2	Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.1993 r. – 31.12.1996 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 1**	benzyna silnikowa 10) 				
		gaz płynny propan-butan				
		olej napędowy				
		biodiesel				
3	Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.1997 r. – 31.12.2000 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 2**	benzyna silnikowa 10) 				
		gaz płynny propan-butan				
		olej napędowy				
		biodiesel				
4	Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.2001 r. – 31.12.2005 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 3**	benzyna silnikowa 10) 				
		gaz płynny propan-butan				
		sprężony gaz ziemny
(silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem),
w tym biometan				
		sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan				
		olej napędowy				
		biodiesel				
5	Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu 31.12.2005 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4**	benzyna silnikowa 10) 				
		gaz płynny propan-butan				
		sprężony gaz ziemny
(silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem),
w tym biometan				
		sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan				
		olej napędowy				
		biodiesel				
6	Silniki w samochodach osobowych z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5**	benzyna silnikowa 10) 				
		gaz płynny propan-butan				
		sprężony gaz ziemny
(silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem),
w tym biometan				
		sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan				
		olej napędowy				
		biodiesel				
7	Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe 
zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.09.1993 r.	benzyna silnikowa 10) 				
		gaz płynny propan-butan				
		olej napędowy				
		biodiesel				
8	Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.1993 r. - 30.06.1997 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 1**	benzyna silnikowa 10) 				
		gaz płynny propan-butan				
		olej napędowy				
		biodiesel				
9	Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.07.1997 r. – 30.06.2001 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 2**	benzyna silnikowa 10) 				
		gaz płynny propan-butan				
		olej napędowy				
		biodiesel				
10	Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 30.07.2001 r. – 30.06.2006 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 3**	benzyna silnikowa 10) 				
		gaz płynny propan-butan				
		sprężony gaz ziemny
(silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem),
w tym biometan				
		sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan				
		olej napędowy				
		biodiesel				
11	Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu 30.06.2006 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4**	benzyna silnikowa 10) 				
		gaz płynny propan-butan				
		sprężony gaz ziemny
(silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem),
w tym biometan				
		sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan				
		olej napędowy				
		biodiesel				
12	Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5**	benzyna silnikowa 10) 				
		gaz płynny propan-butan				
		sprężony gaz ziemny
(silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem),
w tym biometan				
		sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan				
		olej napędowy				
		biodiesel				
13	Silniki w pojazdach samochodowych 
o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg, z wyjątkiem autobusów, zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.09.1993 r.	benzyna silnikowa 10) 				
		olej napędowy				
		biodiesel				
14	Silniki w autobusach o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.09.1993 r.	olej napędowy				
		biodiesel				
15	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.1993 r. – 30.09.1996 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 1**	sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan				
		olej napędowy				
		biodiesel				
16	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.1996 r. – 30.09.2001 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 2**	sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan				
		olej napędowy				
		biodiesel				
17	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.2001 r. – 30.09.2006 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 3**	sprężony gaz ziemny
(silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem),
w tym biometan				
		sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan				
		olej napędowy				
		biodiesel				
18	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.2006 r. – 30.09.2009 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4**	sprężony gaz ziemny
(silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem),
w tym biometan				
		sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan				
		olej napędowy				
		biodiesel				
19	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5**	sprężony gaz ziemny
(silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem),
w tym biometan				
		sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan				
		olej napędowy				
		biodiesel				
20	Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.06.2001 r.	olej napędowy				
		biodiesel				
21	Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.07.2001 r. – 31.12.2003 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu I***	olej napędowy				
		biodiesel				
22	Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.2004 r. – 31.12.2007 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu II***	olej napędowy 				
		biodiesel				
23	Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu 01.01.2008 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA***	olej napędowy 				
		biodiesel				
24	Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i urządzeniach wyprodukowanych do 1999 r.	benzyna silnikowa 10)				
		gaz płynny propan-butan				
		olej napędowy				
		biodiesel				
25	Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i urządzeniach wyprodukowanych w latach 2000 –  2003 lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu I***	benzyna silnikowa 10)				
		gaz płynny propan-butan				
		olej napędowy				
		biodiesel				
26	Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i urządzeniach wyprodukowanych w latach 2004 – 2008 lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu II***	benzyna silnikowa 10)				
		gaz płynny propan-butan				
		olej napędowy				
		biodiesel				
27	Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i urządzeniach z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA***	olej napędowy				
		biodiesel				
28	Silniki w pojazdach szynowych wyprodukowanych do 2007 r.	olej napędowy				
		biodiesel				
29	Silniki w pojazdach szynowych wyprodukowanych po 2007 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA***	olej napędowy				
		biodiesel				
30	Silniki w jednostkach pływających żeglugi śródlądowej wyprodukowanych do 2007 r.	olej napędowy				
		biodiesel				
31	Silniki w jednostkach pływających żeglugi śródlądowej wyprodukowanych po 2007 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA***	olej napędowy				
		biodiesel				
32	Silniki w innych pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg i w motorowerach	benzyna silnikowa 10)				
		gaz płynny propan-butan				
		olej napędowy				
		biodiesel				
Wysokość opłaty ogółem [zł]		
* W niniejszej tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.
** EURO 1, EURO 2, EURO 3, EURO 4 i EURO 5 – oznaczają europejskie normy emisji spalin z silników pojazdów samochodowych (samochodów osobowych, samochodów ciężarowych i autobusów).
*** Etap I, etap II i etap IIIA – oznaczają europejskie normy emisji spalin z silników maszyn i urządzeń, pojazdów wolnobieżnych, ciągników rolniczych, pojazdów szynowych i jednostek pływających.

Tabela E
WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA Z CHOWU LUB HODOWLI DROBIU *	
Lp.	Adres	Ferma chowu lub hodowli drobiu	Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane	
			numer i data wydania oraz organ, który wydał	termin obowiązywania	
1	2	3	4	5	
1					
…					
n					
Ferma chowu lub hodowli drobiu 11):…	

Lp.	
System chowu lub hodowli drobiu 	Liczba stanowisk w budynku inwentarskim faktycznie wykorzystana w procesie produkcyjnym	Faktyczny czas utrzymywania drobiu wyrażony jako procentowa część roku [%]	Jednostkowa stawka opłaty 8)
[zł/100 stanowisk i rok]	Wysokość opłaty 12) 
[zł]	
1	2	3	4	5	6	
I	Stada reprodukcyjne 	
1	System bezklatkowy, ściółkowy	kury nieśne					
		kury mięsne					
2	System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów	kury nieśne					
		kury mięsne					
II	Kury nieśne	
1	System klatkowy, z otwartym zbiornikiem na odchody	zbiornik nienapowietrzany					
		zbiornik napowietrzany					
2	System klatkowy, z zamkniętym zbiornikiem na odchody, z podsuszaniem odchodów					
3	System klatkowy, z taśmowym usuwaniem odchodów 					
4	System bezklatkowy, ściółkowy					
5	System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów					
III	Brojlery kurze	
1	System bezklatkowy, ściółkowy					
2	System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów					
3	System klatkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów					
IV	Kurczęta (odchowanie)	
1	System bezklatkowy, ściółkowy					
2	System bezklatkowy, ściółkowy, 
z mechanicznym podsuszaniem odchodów 					
3	System klatkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów					
V	Indyki 
System bezklatkowy, ściółkowy					
VI	Perlice
System bezklatkowy, ściółkowy					
VII	Gęsi, kaczki
System bezklatkowy, ściółkowy					
Wysokość opłaty ogółem [zł]		
* W niniejszej tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.
Lp.	Gmina	Suma opłat za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z chowu lub hodowli drobiu 
w poszczególnych gminach [zł]	
1			
…			
n			
Wysokość opłaty ogółem [zł]		

Objaśnienia:
1)	Dotyczy instalacji.
2)	Należy podać wielkość, do której odnosi się wskaźnik emisji.
3)	Wypełniane oddzielnie dla każdej instalacji lub działalności; należy wskazać instalację lub działalność.
4)	Wypełniane oddzielnie dla każdego źródła powstawania wprowadzanych do powietrza substancji; należy wskazać źródło.
5)	Numer porządkowy z listy substancji objętych opłatami zawartej w tabeli A w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2008 r. Nr 25, poz. 150, z późn. zm.). W przypadku gdy substancja zaliczona została do grupy związków z tej listy, należy podać dokładną nazwę substancji.
6)	W opisie należy podać warunki eksploatacyjne występujące w trakcie pomiarów; w przypadku pomiarów ciągłych  średnie emisje dobowe.
7)	Z wyłączeniem informacji dotyczących wyników pomiarów dołączonych do wykazu.
8)	W przypadku braku wymaganego pozwolenia jednostkową stawkę opłaty należy zwiększyć o 500 %  za korzystanie ze środowiska od dnia 1 stycznia 2009 r.
9)	Zużycie paliwa wyrażone w jednostce objętości przelicza się na jednostkę masy uwzględniając, że gęstość:
•	benzyny silnikowej wynosi 0,755 kg/l,
•	gazu płynnego propanu-butanu wynosi 0,5 kg/l,
•	sprężonego gazu ziemnego wynosi 0,74 kg/m3,
•	oleju napędowego wynosi 0,84 kg/l,
•	biodiesla wynosi 0,84 kg/l.
10)	Dotyczy także benzyny silnikowej z zawartością bioetanolu do 10 % masy.
11)	 Wypełniane oddzielnie dla każdej fermy; należy wskazać fermę.
12)	 Opłatę za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza oblicza się według wzoru:
O = q x k x t x 10-4
w którym:
O – oznacza opłatę za gazy lub pyły wprowadzone do powietrza z chowu lub hodowli drobiu,
q – oznacza jednostkową stawkę opłaty,
k – oznacza liczbę stanowisk w budynku inwentarskim faktycznie wykorzystaną w procesie produkcyjnym, 
t – oznacza faktyczny czas utrzymywania drobiu wyrażony jako procentowa część roku,
10-4 – oznacza mnożnik uwzględniający to, że jednostkowa stawka opłaty odniesiona jest do 100 stanowisk dla drobiu, a czas utrzymywania drobiu wyrażony jest jako procentowa część roku.

Pouczenie:
Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia
17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z późn. zm.).

.............................................................					...............................................						.....................................................
(data)						(podpis osoby wypełniającej)						(podpis osoby upoważnionej do
															  reprezentowania podmiotu)

Załącznik nr 3

WZÓR
WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI I JAKOŚCI POBRANEJ WODY PODZIEMNEJ I POWIERZCHNIOWEJ
ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT
POBÓR WÓD *	rok **:
półrocze **:	
Podmiot korzystający ze środowiska	Miejsce/ miejsca korzystania ze środowiska	Lp.	Adres	Gmina	Powiat	RZGW	
Nazwa: 
	Adres:
		1					
			…					
REGON:	Telefon/fax:							
			n					
* W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. Tabele wypełnia się oddzielnie dla każdego ujęcia wody.
 ** Należy podać rok, którego dotyczy wykaz. W przypadku przedkładania wykazu za okres półrocza należy dodatkowo podać, którego półrocza dotyczy.

TABELA A
POBÓR WODY PODZIEMNEJ	
Ujęcie wody	Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane	
adres	nazwa ujęcia	numer i data wydania oraz organ, który wydał	termin obowiązywania	
1	2	3	4	

Ilość pobranej wody podziemnej [m3] 	
Pobór wody ogółem	Pobór wody inny 1)	Woda sprzedana z ogólnego poboru	Woda zakupiona	Woda, której zużycie spowodowało powstanie ścieków 2)	
1	2	3	4	5	

																
Pobór wody na cele według kodów	Współczynnik różnicujący 4) 	Jednostkowa stawka opłaty [zł]	Stawka opłaty 5),  6)
[zł]	Wysokość opłaty 
[zł]	
kod 3) 	ilość					
1	2	3	4	5	6	
a						
b						
c						
Wysokość opłaty ogółem [zł]		
Jakość pobranej wody podziemnej 	
Wskaźniki	Zawartość w pobranej wodzie [mg/dm3]	Ilość substancji w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie ścieków 2)  [kg] 	
1	2	3	
BZT5 			
ChZTCr			
Zawiesina ogólna			
Suma jonów chlorków i siarczanów 			
Inne substancje:	Fenole lotne			
	Metale ciężkie
 w tym:			
	arsen			
	chrom			
	cynk			
	kadm			
	miedź			
	nikiel			
	ołów			
	rtęć			
	srebro			
	wanad			
	Pozostałe 7)			

Lp.	Gmina	Suma opłat za pobór wody podziemnej w poszczególnych gminach [zł]	
1			
…			
n			
Wysokość opłaty ogółem [zł]		

TABELA B
POBÓR WODY POWIERZCHNIOWEJ ŚRÓDLĄDOWEJ	
Ujęcie wody	Pobór wody
(płynąca, stojąca)	Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane	
adres	nazwa ujęcia		numer i data wydania oraz organ, który wydał	termin obowiązywania	
1	2	3	4	5	

Ilość pobranej wody powierzchniowej śródlądowej [m3] 	
Pobór wody ogółem	Pobór wody inny 1)	Woda sprzedana z ogólnego poboru	Woda zakupiona	Woda, której zużycie spowodowało powstanie ścieków 2) 	
1	2	3	4	5	

Pobór wody na cele według kodów	Współczynnik	Współczynnik	Jednostkowa stawka 	Stawka opłaty 6), 11)	Wysokość opłaty	
kod 8)	ilość	różnicujący 9)	różnicujący (RZGW) 10)	opłaty [zł]	[zł]	[zł]	
1	2	3	4	5	6	7	
a							
b							
Wysokość opłaty ogółem [zł]		
Jakość pobranej wody powierzchniowej śródlądowej 	
Wskaźniki	Zawartość w pobranej wodzie [mg/dm3]	Ilość substancji w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie ścieków 2)  [kg] 	
1	2	3	
BZT5 			
ChZTCr			
Zawiesina ogólna			
Suma jonów chlorków i siarczanów			
Inne substancje:	Fenole lotne			
	Metale ciężkie
w tym:			
	arsen			
	chrom			
	cynk			
	kadm			
	miedź			
	nikiel			
	ołów			
	rtęć			
	srebro			
	wanad			
	Pozostałe 7)			

Lp.	Gmina	Suma opłat za pobór wody powierzchniowej śródlądowej w poszczególnych gminach [zł]	
1			
…			
n			
Wysokość opłaty ogółem [zł]		

TABELA C
POBÓR MORSKICH WÓD WEWNĘTRZNYCH	
Ujęcie wody	Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane	Pobór wody [m3]	Woda sprzedana z ogólnego poboru [m3]	Woda zakupiona [m3]	Woda, której zużycie spowodowało powstanie ścieków 2) [m3]	
adres	nazwa ujęcia	numer i data wydania 
oraz organ, który wydał	termin obowiązywania					
1	2	3	4	5	6	7	8	

Jakość pobranych morskich wód wewnętrznych 		
Wskaźniki	Zawartość w pobranej wodzie [mg/dm3]	Ilość substancji w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie ścieków 2)  [kg] 	
1	2	3	
BZT5 			
ChZTCr			
Zawiesina ogólna			
Suma jonów chlorków i siarczanów			
Inne substancje:	Fenole lotne			
	Metale ciężkie 
w tym:			
	arsen			
	chrom			
	cynk			
	kadm			
	miedź			
	nikiel			
	ołów			
	rtęć			
	srebro			
	wanad			
	Pozostałe 7)			

Objaśnienia: 
1)	Pobór wody inny oznacza ilość wody pobranej na potrzeby własne zakładu (np. płukanie sieci wodociągowej, potrzeby technologiczne stacji uzdatniania) oraz straty wody w sieci.
2)	Wypełnia się przy ustalaniu opłaty za wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi w przypadku pomniejszania ilości substancji zawartych ściekach o ilość tych substancji zawartych w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie tych ścieków, jeżeli podmiot dysponuje danymi w tym zakresie, zgodnie z art. 295 ust. 4 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r.  Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2008 r. Nr 25, poz. 150, z późn. zm.).
3)	Kody odpowiadające celom przeznaczenia pobranej wody podziemnej na:
a	zaopatrzenie ludności w wodę przeznaczoną do spożycia lub na cele socjalno-bytowe,
b	potrzeby produkcji, w której woda wchodzi w skład albo bezpośredni kontakt z produktami żywnościowymi lub farmaceutycznymi lub na cele konfekcjonowania,
c	inne cele.
Podana ilość wody powinna uwzględniać proporcjonalne rozliczenie strat wody w sieci i wody pobranej na potrzeby własne zakładu w odniesieniu do    poszczególnych celów przeznaczenia pobranej wody.
4)	Współczynniki różnicujące odpowiadające sposobom uzdatniania, które wykonuje podmiot dokonujący poboru wód podziemnych, w zależności od jej jakości: 
a)	woda nie podlega żadnym procesom uzdatniania lub woda podlega wyłącznie dezynfekcji lub demineralizacji albo innym procesom uzdatniania niewymienionym poniżej,
b)	woda podlega procesom odżelaziania lub utleniania, 
c)	woda podlega procesom odmanganiania,
d)	woda podlega procesom usuwania amoniaku, koagulacji lub adsorpcji,
e)	woda podlega procesom usuwania azotanów lub metali ciężkich.
Wysokość współczynników różnicujących odpowiadających wyżej wymienionym sposobom uzdatniania jest określona w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska.
5)	Stawka opłaty jest iloczynem jednostkowej stawki opłaty za pobór wody podziemnej na poszczególne cele i współczynnika różnicującego odpowiadającego sposobom uzdatniania wody. 
6)	W przypadku braku wymaganego pozwolenia stawkę opłaty należy zwiększyć o 500 %  za korzystanie ze środowiska od dnia 1 stycznia 2009 r.
7)	 Heksachlorocykloheksan (HCH), tetrachlorometan (czterochlorek węgla – CCl4), pentachlorofenol (PCP), aldryna, dieldryna, endryna, izodryna, heksachlorobenzen (HCB), heksachlorobutadien (HCBD), trichlorometan (chloroform – CHCl3), 1,2-dichloroetan (EDC), trichloroetylen (TRI), tetrachloroetylen (nadchloroetylen  PER), trichlorobenzen (TCB); należy podać zawartość osobno dla każdej substancji.
8)	Kody odpowiadające celom przeznaczenia pobranej wody powierzchniowej śródlądowej na:
a	zaopatrzenie ludności w wodę przeznaczoną do spożycia lub na cele socjalno-bytowe,
b	inne cele.
Podana ilość wody powinna uwzględniać proporcjonalne rozliczenie strat wody w sieci i wody pobranej na potrzeby własne zakładu w odniesieniu do   poszczególnych celów przeznaczenia pobranej wody.
9)	Współczynniki różnicujące odpowiadające sposobom uzdatniania, które wykonuje podmiot dokonujący poboru wód powierzchniowych śródlądowych, 
w zależności od jej jakości:
a)	woda nie jest uzdatniania lub jest uzdatniana za pomocą cedzenia na kratach lub sitach oraz usuwania z niej zawiesin bez stosowania chemicznych środków wspomagających, bądź woda jest uzdatniana za pomocą innych procesów niewymienionych poniżej,
b)	woda podlega filtracji pośpiesznej lub jest ujmowana za pomocą urządzeń infiltracyjnych,
c)	woda podlega procesom koagulacji, flokulacji lub filtracji powolnej albo procesom odżelaziania lub odmanganiania w przypadku wody z ujęć infiltracyjnych,
d)	woda podlega procesom membranowym, wymiany jonowej, sorpcji na węglu aktywnym, utleniania ozonem lub innymi utleniaczami.
Wysokość współczynników różnicujących odpowiadających wyżej wymienionym sposobom uzdatniania jest określona w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska.
10)	Współczynniki różnicujące dla wód powierzchniowych śródlądowych dla części obszarów kraju, określonych jako obszary działania Regionalnych Zarządów Gospodarki Wodnej (RZGW). Wysokość tych współczynników jest określona w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska.
11)	Stawka opłaty jest iloczynem jednostkowej stawki opłaty za pobór wody powierzchniowej śródlądowej na poszczególne cele, współczynników różnicujących w zależności od sposobu uzdatniania wody i obszaru działania Regionalnych Zarządów Gospodarki Wodnej. 

Pouczenie:
Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia
17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z późn. zm.).

.............................................................					...............................................						.....................................................
(data)						(podpis osoby wypełniającej)						(podpis osoby upoważnionej do
															  reprezentowania podmiotu)

Załącznik nr 4

WZÓR
WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ŚCIEKACH WPROWADZANYCH DO WÓD LUB DO ZIEMI
ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT 
WPROWADZANIE ŚCIEKÓW DO WÓD LUB DO ZIEMI *	rok **:
półrocze **:	
Podmiot korzystający ze środowiska	Miejsce/ miejsca korzystania ze środowiska	Lp.	Adres	Gmina	Powiat	RZGW	
Nazwa: 
	Adres:

REGON:	Telefon/fax:							
								
  * W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.
** Należy podać rok, którego dotyczy wykaz. W przypadku przedkładania wykazu za okres półrocza należy dodatkowo podać, którego półrocza dotyczy.

TABELA A
WPROWADZANIE ŚCIEKÓW DO WÓD LUB DO ZIEMI	
Lp.	Odbiornik ścieków	Rodzaj odbiornika
(rzeka, jezioro, ziemia, wewnętrzne wody morskie, wody morza terytorialnego)	Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane	
	adres	nazwa odbiornika		numer i data wydania oraz organ, który wydał	termin obowiązywania	
1	2	3	4	5	6	
1						
…						
n						

Ilość i jakość wprowadzanych ścieków 1)	
Wprowadzane ścieki 	Wskaźniki	Zawartość
[mg/dm3]	Ilość substancji brutto 3) [kg]	Ilość substancji 
w pobranej wodzie 4) [kg]	Ilość substancji netto 5) 
[kg]	Jednostkowa stawka opłaty [zł]	Współczynnik różnicujący 6)	Stawka 
opłaty 7), 8), 9) [zł]	Wysokość opłaty za poszczególne substancje 
[zł]	
kod 2)	ilość [m3 ]										
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
		BZT5									
		ChZTCr									
		Zawiesina ogólna									
		Suma jonów chlorków i siarczanów									
		Inne substancje:	Fenole lotne									
			Metale ciężkie 
w tym:									
			arsen									
			chrom									
			cynk									
			kadm									
			miedź									
			nikiel									
			ołów									
			rtęć									
			srebro									
			wanad									
			Pozostałe 10)									
Wysokość opłaty ogółem 11) [zł]	

Lp.	Gmina	Suma opłat za wprowadzanie ścieków w poszczególnych gminach [zł]	
1			
…			
n			
Wysokość opłaty ogółem [zł]		

TABELA B 
WPROWADZANIE WÓD CHŁODNICZYCH	
Lp.	Odbiornik ścieków	Rodzaj odbiornika 
(rzeka, jezioro, ziemia, morskie wody wewnętrzne, wody morza terytorialnego)	Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane	
	adres	nazwa odbiornika		numer i data wydania oraz organ, który wydał	termin obowiązywania	
1	2	3	4	5	6	
1						
…						
n						
Lp.	Wody chłodnicze	Temperatura odbiornika 
[oC]	Jednostkowa stawka opłaty 8), 9) [zł]	Wysokość opłaty
 [zł]	
			zakres temperatury wód chłodniczych		
	ilość [1000 m3]	temperatura [oC]		t > 26oC i  32oC	t > 32oC i  35oC	t > 35oC		
1	2	3	4	5	6	7	8	
1								
…								
n								
Wysokość opłaty ogółem [zł]		

Lp.	Gmina	Suma opłat za wprowadzanie wód chłodniczych w poszczególnych gminach [zł]	
1			
…			
n			
Wysokość opłaty ogółem [zł]		

TABELA C
WPROWADZANIE WÓD OPADOWYCH LUB ROZTOPOWYCH POCHODZĄCYCH Z POWIERZCHNI ZANIECZYSZCZONYCH O TRWAŁEJ NAWIERZCHNI UJĘTYCH W OTWARTE LUB ZAMKNIĘTE SYSTEMY KANALIZACYJNE, Z WYJĄTKIEM KANALIZACJI OGÓLNOSPŁAWNEJ	
Lp.	Odbiornik ścieków 	Rodzaj odbiornika 
(rzeka, jezioro, ziemia, morskie wody wewnętrzne, wody morza terytorialnego)	Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane 	
	adres	nazwa odbiornika		numer i data wydania oraz organ, który wydał	termin obowiązywania	
1	2	3	4	5	6	
1						
…						
n						
Charakterystyka terenu	
Lp.	Rodzaj terenu	Powierzchnia [m2]	Roczna jednostkowa stawka opłaty 8), 9) [zł]	Wysokość opłaty półrocznej [zł]	
1	2	3	4	5	
1	Powierzchnia terenów przemysłowych, składowych lub baz transportowych				
2	Powierzchnia portów, o których mowa w ustawie z dnia 21 grudnia 
2000 r. o żegludze śródlądowej (Dz.U. z 2006r. Nr 123, poz. 857,
z 2007 r. Nr 123, poz. 846 i Nr 176, poz. 1238 oraz z 2008 r. Nr 171, poz. 1057), portów morskich i lotnisk 				
3	Powierzchnia dróg i parkingów o nawierzchni szczelnej, w tym także na terenach, o których mowa w lp. 1				
4	Powierzchnia parkingów o nawierzchni nieszczelnej, o liczbie miejsc parkingowych powyżej 500 samochodów, w tym także na terenach, 
o których mowa w lp. 1				
5	Powierzchnia dróg i parkingów o nawierzchni szczelnej, położonych 
w miastach o gęstości zaludnienia przekraczającej 1300 osób/km2  12)				
Wysokość opłaty ogółem [zł]		

Lp.	Gmina	Suma opłat za wprowadzanie wód opadowych lub roztopowych w poszczególnych gminach [zł]	
1			
…			
n			
Wysokość opłaty ogółem [zł]		

TABELA D
WPROWADZANIE WÓD ZASOLONYCH	
Lp.	Odbiornik ścieków	Rodzaj odbiornika 
 (rzeka, jezioro, ziemia, morskie wody wewnętrzne, wody morza terytorialnego)	Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane	Ilość wód o zawartości sumy jonów chlorków i siarczanów 
 500 mg/dm3 [m3]	
	adres	nazwa odbiornika		numer i data wydania oraz organ, który wydał	termin obowiązywania		
1	2	3	4	5	6	7	
1							
…							
n							
Lp.	Wody o zawartości sumy jonów chlorków i siarczanów 
> 500 mg/dm3	Jednostkowa stawka opłaty 8),  9) 
[zł]	Wysokość opłaty 
[zł]	
	ilość [m3]	suma jonów chlorków 
i siarczanów [mg/dm3]	obszar RZGW Gdańsk	pozostały obszar RZGW		
1	2	3	4	5	6	
1					
	
…						
n						
Wysokość opłaty ogółem [zł]		

Lp.	Gmina	Suma opłat za wprowadzanie wód zasolonych w poszczególnych gminach [zł]	
1			
...			
n			
Wysokość opłaty ogółem [zł]		

TABELA E
WPROWADZANIE WYKORZYSTANYCH WÓD Z OBIEKTÓW CHOWU LUB HODOWLI RYB INNYCH NIŻ ŁOSOSIOWATE LUB INNYCH ORGANIZMÓW WODNYCH	
Lp.	Odbiornik ścieków	Rodzaj odbiornika
(rzeka, jezioro, ziemia, morskie wody wewnętrzne, wody morza terytorialnego)	Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane	
	gmina	nazwa odbiornika		numer i data wydania oraz organ, który wydał	termin obowiązywania	
1	2	3	4	5	6	
1						
…						
n						
Lp.	Masa początkowa 13) [kg]	Wielkość produkcji 
w cyklu 13)
[kg]	Długość trwania cyklu 13)  
[lata]	Średnioroczny przyrost masy 
w cyklu 13)  
[kg]	Powierzchnia użytkowa stawu/ów 13) [ha]	Średnioroczny przyrost masy 
w cyklu na 1 ha 13) 
[kg/ha]	Jednostkowa stawka opłaty 8), 9)  [zł]	Wysokość opłaty 14)
 [zł]	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1									
…									
n									
Wysokość opłaty ogółem [zł]		

Lp.	Gmina	Suma opłat za wprowadzanie wykorzystanych wód z obiektów chowu lub hodowli ryb innych niż łososiowate lub innych organizmów wodnych w poszczególnych gminach [zł]	
1			
…			
n			
Wysokość opłaty ogółem [zł]		

Objaśnienia:
1)	Tabelę A, w przypadku oddzielnego wprowadzania ścieków o różnych kodach, należy wypełnić dla każdego kodu odrębnie. 
Tabelę A należy wypełnić także w przypadku wprowadzania wód wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych; należy podać dane dotyczące jakości tych wód w zakresie wskaźników BZT5, ChZT i zawiesiny ogólnej. 
Tabelę A należy wypełnić także w przypadku rolniczego wykorzystania ścieków.
2)	Kody rodzajów ścieków wprowadzanych do wód lub do ziemi:
a	ścieki bytowe, z wyłączeniem ścieków bytowych wchodzących w skład ścieków komunalnych, ścieków przemysłowych lub ścieków innych niż ścieki komunalne albo ścieki przemysłowe, 
b	ścieki komunalne inne niż ścieki bytowe wprowadzane urządzeniami służącymi do realizacji zadań własnych gminy w zakresie kanalizacji i oczyszczania ścieków komunalnych,
c	ścieki przemysłowe wprowadzane z urządzeń innych niż wymienione w lit. b,
d	ścieki inne niż wymienione w lit. ac. 
W przypadku rolniczego wykorzystania ścieków zamiast kodu wpisać „rwś”.
W przypadku wprowadzania wód wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych zamiast kodu wpisać „rł”.
3)	Ilość substancji brutto jest to ilość substancji zawartych w ściekach wprowadzanych do wód lub do ziemi, wyrażonych wskaźnikami wymienionymi 
w kolumnie 3, pomnożona przez ilość wprowadzanych ścieków.
4)	Ilość substancji w pobranej wodzie jest to ilość substancji zawartych w wodzie pobranej przez użytkownika urządzenia wodnego, której zużycie spowodowało powstanie ścieków, obliczona w tabeli A, B lub C załącznika nr 3; wypełnia się przy ustalaniu opłaty za wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi w przypadku pomniejszania ilości substancji zawartych w ściekach o ilość tych substancji zawartych w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie tych ścieków, jeżeli podmiot dysponuje danymi w tym zakresie, zgodnie z art. 295 ust. 4 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r.  Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2008 r. Nr 25, poz. 150, z późn. zm.). 
5)	Ilość substancji netto jest to ilość substancji brutto pomniejszona o ilość substancji w pobranej wodzie. 
6)	Wysokość współczynników różnicujących dla wskaźników BZT5 i ChZT, odpowiadających wyżej wymienionym kodom rodzajów ścieków, jest określona 
w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska.
7)	Stawka opłaty jest iloczynem jednostkowej stawki opłaty i współczynnika różnicującego.
8)	W przypadku wprowadzania ścieków do jezior wysokość jednostkowej stawki opłaty jest podwajana. 
9)	W przypadku braku wymaganego pozwolenia od dnia 1 stycznia 2009 r. stawkę opłaty za korzystanie ze środowiska należy zwiększyć o 500 %.
10)	Heksachlorocykloheksan (HCH), tetrachlorometan (czterochlorek węgla – CCl4), pentachlorofenol (PCP), aldryna, dieldryna, endryna, izodryna, heksachlorobenzen (HCB), heksachlorobutadien (HCBD), trichlorometan (chloroform – CHCl3), 1,2-dichloroetan (EDC), trichloroetylen (TRI), tetrachloroetylen (nadchloroetylen – PER), trichlorobenzen (TCB); należy podać zawartość osobno dla każdej substancji.
11)	Opłatę za wprowadzane ścieki ponosi się za substancje wyrażone jako wskaźniki BZT5, ChZT, zawiesiny ogólnej, sumy jonów chlorków i siarczanów, biorąc pod uwagę wskaźnik, który powoduje opłatę najwyższą. Do tak ustalonej opłaty, w przypadku wprowadzania do wód lub do ziemi ścieków przemysłowych lub komunalnych innych niż bytowe, dolicza się opłatę za metale ciężkie i substancje wymienione w objaśnieniu 10. Opłatę za wprowadzanie wód wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych ustala się za substancje wyrażone wskaźnikami BZT5, ChZT i zawiesiny ogólnej, biorąc pod uwagę wskaźnik, który powoduje opłatę najwyższą. 
12)	Podana gęstość zaludnienia odnosi się do granicy miasta.
13)	Masa początkowa jest to masa ryb albo innych organizmów wodnych na początku cyklu produkcyjnego.
Wielkość produkcji w cyklu jest to masa ryb albo innych organizmów wodnych wyprodukowanych w cyklu produkcyjnym.
Długość trwania cyklu odnosi się do okresu od dnia 1 maja roku rozpoczynającego cykl do dnia 30 kwietnia roku następującego po zakończeniu cyklu produkcyjnego.
Średnioroczny przyrost masy w cyklu jest to wielkość produkcji ryb lub innych organizmów wodnych w cyklu pomniejszona o masę początkową 
i podzielona przez długość trwania cyklu.
Powierzchnia użytkowa stawu/ów jest to powierzchnia wykorzystana w cyklu produkcyjnym.
Średnioroczny przyrost masy w cyklu na 1 ha jest to średnioroczny przyrost masy w cyklu podzielony przez powierzchnię użytkową stawu/ów, zaokrąglony w górę do pełnych 100 kg. 
14)	Wysokość opłaty należy obliczyć w następujący sposób: wartość z kolumny 7 tabeli E pomnożyć przez jednostkową stawkę opłaty i podzielić przez 100. 

Pouczenie:
Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia
17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z późn. zm.).

.............................................................					...............................................						.....................................................
(data)						(podpis osoby wypełniającej)						(podpis osoby upoważnionej do
															  reprezentowania podmiotu)

Załącznik nr 5
WZÓR
WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O SKŁADOWANYCH ODPADACH ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT
SKŁADOWANIE ODPADÓW	rok *:
półrocze *:	
Podmiot korzystający ze środowiska	Miejsce/ miejsca korzystania ze środowiska	Lp.	Adres	Gmina	Powiat	
Nazwa: 
	Adres:
		1				
			...				
REGON:
	Telefon/fax:						
			n				
* Należy podać rok, którego dotyczy wykaz. W przypadku przedkładania wykazu za okres półrocza należy dodatkowo podać, którego półrocza dotyczy.
TABELA A
SKŁADOWANIE ODPADÓW 1)	Miejsce korzystania ze środowiska:	
Decyzja zatwierdzająca instrukcję eksploatacji składowiska	Zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie odzysku lub unieszkodliwiania odpadów/pozwolenie zintegrowane/inna decyzja w zakresie gospodarki odpadami	
numer i data wydania oraz organ, który wydał	termin obowiązywania	numer i data wydania oraz organ, który wydał	termin obowiązywania	
1	2	3	4	

Odpady składowane selektywnie	
Lp.	Kod odpadów	Rodzaj odpadów	Masa 
[Mg]	Stan uwodnienia [%]	Współczynnik 2), 3)	Liczba dób 3)	Jednostkowa stawka opłaty [zł/Mg]	Wysokość opłaty 
[zł]	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1									
…									
n									
Wysokość opłaty ogółem [zł]		
Odpady składowane nieselektywnie 4)	
Lp.	Kod odpadów	Rodzaj odpadów	Masa
[Mg]	Stan uwodnienia [%]	Współczynnik
 2), 3)	Liczba dób 3)	Jednostkowa stawka opłaty [zł/Mg]	Wysokość opłaty 
[zł]	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1									
…									
n									
Wysokość opłaty ogółem [zł]		
Odpady wydobyte	
Lp.	Kod odpadów	Rodzaj odpadów	Masa zeskładowanych odpadów
 w danym roku
[Mg]	Masa wydobytych odpadów
 w danym roku 
[Mg]	
1	2	3	4	5	
1					
…					
n					

Lp.	Gmina	Suma opłat za składowanie odpadów w poszczególnych gminach [zł]	
1			
…			
n			
Wysokość opłaty ogółem [zł]		

Objaśnienia:
1)	Tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdego składowiska.
W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.
Tabelę wypełnia również posiadacz odpadów obowiązany do ponoszenia opłat podwyższonych zgodnie z art. 293 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r.  Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2008 r. Nr 25, poz. 150, z późn. zm.).
Tabelę wypełnia również posiadacz odpadów wydobywczych, składujący odpady wydobywcze.
2)	Współczynnik różnicujący wysokość jednostkowej stawki opłaty za umieszczenie odpadów na składowisku zgodnie z art. 293 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r.  Prawo ochrony środowiska.
3)	Dotyczy posiadaczy odpadów obowiązanych do ponoszenia opłaty podwyższonej.
4)	W przypadku nieselektywnego składowania odpadów zgodnego z instrukcją eksploatacji składowiska, należy podać rodzaje odpadów, które zostały zmieszane (np. 10 01 02/10 01 03).

Pouczenie:
Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia
17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z późn. zm.).

........................................................					.................................................				.......................................................
(data)						(podpis osoby wypełniającej)					(podpis osoby upoważnionej do
														    reprezentowania podmiot