Dz.U.2016.182

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ŚRODOWISKA1)
z dnia 10 lutego 2016 r.
w sprawie wzoru formularza sprawozdania za rok 2015 i za rok 2016
Na podstawie art. 237b ust. 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r. poz. 21, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:
§ 1. Rozporządzenie określa wzór formularza sprawozdania za rok 2015 i za rok 2016 składanego przez przedsiębiorców, o których mowa w art. 45 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi (Dz. U. poz. 888 oraz 
z 2015 r. poz. 1688).
§ 2. Wzór formularza, o którym mowa w § 1, określa załącznik do rozporządzenia.
§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. 

Minister środowiska

Załącznik do rozporządzenia
Ministra Środowiska z dnia 10 lutego 2016 r.  (poz. 182)

Wzór
roczne sprawozdanie o produktach w opakowaniach, opakowaniach 
i o gospodarowaniu odpadami opakowaniowymi 
za rok 2015 i za rok 2016
 Dane identyfikujące podmiot składający sprawozdanie 
Adresat	MARSZAŁEK WOJEWÓDZTWA

………………………………………….	Rok kalendarzowy		
1. Podmiot składający sprawozdanie1)	
Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu		
Województwo		Powiat		Gmina		
Miejscowość		Ulica 		Kod pocztowy 		
Nr domu		Nr lokalu		Telefon służbowy		
NIP2)		REGON2)		E-mail służbowy		
2. Rodzaj podmiotu3)	
Wytwarzający opakowania, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. 
o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi (Dz. U. poz. 888 oraz z 2015 r. poz. 1688)	 	
Importujący opakowania lub dokonujący wewnątrzwspólnotowego nabycia opakowań, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi 	 	
Eksportujący opakowania lub dokonujący wewnątrzwspólnotowej dostawy opakowań, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi	 	
Wprowadzający produkty w opakowaniach, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 
13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi 	 	
Eksportujący produkty w opakowaniach lub dokonujący wewnątrzwspólnotowej dostawy produktów w opakowaniach, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. 
o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi		
Organizacja odzysku opakowań, o której mowa w przepisach ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. 
o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi	 	
3. Dane osoby sporządzającej 	
Imię 		Nazwisko		
Telefon służbowy		E-mail służbowy		
Data [DD/MM/RRRR]		
Podpis i pieczątka4) osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu	
	
Objaśnienia:
1)	Należy wypełnić niezależnie od rodzaju prowadzonej działalności wymagającej składania sprawozdania. 
2)	O ile został nadany.
3)	Należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat symbolem X.
4)	O ile osoba podpisująca posiada pieczątkę.

Tabela 1. Masa wytworzonych opakowań1) 
Rodzaj materiału, 
z jakiego zostało wykonane opakowanie	Masa wytworzonych opakowań2)	Informacja o przekroczonych maksymalnych sumach zawartości ołowiu, kadmu, rtęci i chromu sześciowartościowego w opakowaniu3)	
	jednorazowych	wielokrotnego użytku	ogółem	masa opakowań, 
w których przekroczono maksymalną sumę zawartości2)
[Mg]	najwyższa rzeczywista wartość 
sumy zawartości 
[mg/kg]	
	[Mg]			
Tworzywa sztuczne						
Metale – ogółem						
w tym:	
aluminium4)						
stal4)						
Papier i tektura						
Szkło						
Drewno						
Inne – ogółem 						
w tym: wielomateriałowe						
Razem:						
	
Objaśnienia:
1)	Wypełnia wytwarzający opakowania albo organizacja odzysku opakowań. W przypadku organizacji odzysku opakowań sporządzana jest zbiorcza tabela obejmująca dane wszystkich podmiotów, które zleciły organizacji odzysku opakowań wykonanie obowiązku sprawozdawczego.
2)	Należy podać z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 1 kg.
3)	Maksymalna zawartość ołowiu, kadmu, rtęci i chromu sześciowartościowego w opakowaniu określona w art. 11 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 
4)	Nie dotyczy małych przedsiębiorców i średnich przedsiębiorców.

Tabela 2. Masa przywiezionych z zagranicy opakowań1) 
Rodzaj materiału, z jakiego zostało wykonane opakowanie	Masa przywiezionych z zagranicy opakowań2)	Informacja o przekroczonych maksymalnych sumach zawartości ołowiu, kadmu, rtęci i chromu sześciowartościowego w opakowaniu3)	
	jednorazowych	wielokrotnego użytku	ogółem	masa opakowań, 
w których przekroczono maksymalną sumę zawartości2)
[Mg]	najwyższa rzeczywista
wartość sumy zawartości
[mg/kg]	
	[Mg]			
Tworzywa sztuczne 						
Metale – ogółem 						
w tym: 	
aluminium4)						
stal4) 						
Papier i tektura 						
Szkło 						
Drewno						
Inne – ogółem						
w tym: wielomateriałowe						
Razem:						

Objaśnienia:
1)	Wypełnia dokonujący wewnątrzwspólnotowego nabycia opakowań oraz importujący opakowania albo organizacja odzysku opakowań. W przypadku organizacji odzysku opakowań sporządzana jest zbiorcza tabela obejmująca dane wszystkich podmiotów, które zleciły organizacji odzysku opakowań wykonanie obowiązku sprawozdawczego.
2)	Należy podać z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 1 kg.
3)	Maksymalna zawartość ołowiu, kadmu, rtęci i chromu sześciowartościowego w opakowaniu określona w art. 11 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.
4)	Nie dotyczy małych przedsiębiorców i średnich przedsiębiorców.

Tabela 3. Masa wywiezionych za granicę opakowań1) 
Rodzaj materiału, z jakiego zostało wykonane opakowanie	Masa wywiezionych za granicę opakowań2)	
	jednorazowych	wielokrotnego użytku	ogółem	
	[Mg]	
Tworzywa sztuczne 				
Metale – ogółem				
w tym: 	
aluminium3)				
stal3)				
Papier i tektura				
Szkło 				
Drewno				
Inne – ogółem				
w tym: wielomateriałowe				
Razem:				

Objaśnienia:
1)	Wypełnia dokonujący wewnątrzwspólnotowej dostawy opakowań, dokonujący wewnątrzwspólnotowej dostawy produktów w opakowaniach oraz eksportujący opakowania lub produkty w opakowaniach albo organizacja odzysku opakowań. W przypadku organizacji odzysku opakowań sporządzana jest zbiorcza tabela obejmująca dane wszystkich podmiotów, które zleciły organizacji odzysku opakowań wykonanie obowiązku sprawozdawczego.
2)	Należy podać z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 1 kg.
3)	Nie dotyczy małych przedsiębiorców i średnich przedsiębiorców.

Tabela 4.1. Informacja o masie opakowań, w których zostały wprowadzone do obrotu produkty, masie poddanych odzyskowi i recyklingowi odpadów opakowaniowych oraz osiągniętych poziomach odzysku i recyklingu odpadów opakowaniowych1), 2)
Rodzaj opakowania, 
z którego powstał odpad	Tworzywa sztuczne	Aluminium	Stal, 
w tym blacha stalowa	Papier 
i tektura	Szkło	Drewno	Pozostałe3)	
	1	2	3	4	5	6	7	
Masa wprowadzonych do obrotu opakowań4) [Mg]:	ogółem	w danym roku kalendarzowym	 	 	 

		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy5)	 	 	 

	podlegających obowiązkowi
odzysku ogółem6)	w danym roku kalendarzowym	 	
		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy5)	 	
		stanowiąca podstawę do obliczenia osiągniętego poziomu7)		
	podlegających obowiązkowi recyklingu ogółem6)	w danym roku kalendarzowym	 	
		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy5)	 	
		stanowiąca podstawę do obliczenia osiągniętego poziomu7)		
	podlegających obowiązkowi recyklingu8)	w danym roku kalendarzowym	 	 	 

		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy5)	 	 	 

		stanowiąca podstawę do obliczenia osiągniętych poziomów7)								
Masa odpadów poddanych4) [Mg]:	odzyskowi:	ogółem9):	 	
		w tym pochodzących 
z gospodarstw domowych	 	
	recyklingowi:	ogółem9):	 	
		w tym pochodzących 
z gospodarstw domowych	

		według rodzaju materiału9): 	 	 	 

		w tym pochodzących 
z gospodarstw domowych								
Wymagany poziom [%]:	odzysku ogółem10):	 	
	w tym odzysku odpadów opakowaniowych pochodzących z gospodarstw domowych11)	 	
	recyklingu ogółem10):	 	
	w tym recyklingu odpadów opakowaniowych pochodzących z gospodarstw domowych11)	 	
	recyklingu według rodzaju materiału10)	 	 	 

Osiągnięty poziom12) [%]:	odzysku ogółem13):	 	
	w tym odzysku odpadów opakowaniowych pochodzących z gospodarstw domowych11), 14)	 	
	recyklingu ogółem13):	 	
	w tym recyklingu odpadów opakowaniowych pochodzących z gospodarstw domowych11), 14)	 	
	recyklingu według rodzaju materiału13)	 	 	 

Objaśnienia: 
1)	Wypełnia wprowadzający do obrotu produkty w opakowaniach, z wyłączeniem wprowadzającego produkty w opakowaniach wielomateriałowych oraz wprowadzającego środki niebezpieczne w opakowaniach, albo organizacja odzysku opakowań. W przypadku organizacji odzysku opakowań sporządzana jest zbiorcza tabela obejmująca dane wszystkich podmiotów, które zleciły tej organizacji wykonanie obowiązku, o którym mowa w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.
2)	W przypadku przedsiębiorcy wprowadzającego produkty w opakowaniach, który skorzystał ze zwolnienia, o którym mowa w art. 6 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 
2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, należy wypełnić pozycję w tabeli dotyczącą masy wprowadzonych do obrotu opakowań ogółem w danym roku kalendarzowym. 
3)	Należy podać opakowania inne niż w pozycjach 1 – 6, z wyłączeniem opakowań wielomateriałowych i opakowań po środkach niebezpiecznych.
4)	Należy podać z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 1 kg.
5)	Nie wypełnia wprowadzający produkty w opakowaniach, o którym mowa w art. 20 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.
6)	Należy podać łączną masę dla wszystkich rodzajów opakowań. W pozycjach tych nie uwzględnia się opakowań, o których mowa w art. 6 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 
13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 
7)	Należy uwzględnić masy wprowadzonych do obrotu opakowań w poprzednim roku kalendarzowym oraz, w przypadku wprowadzającego produkty w opakowaniach, 
o którym mowa w art. 20 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, w danym roku kalendarzowym.
8)	Należy podać masę opakowań z podziałem na poszczególne rodzaje. W pozycjach tych nie uwzględnia się opakowań, o których mowa w art. 6 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 
13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 
9)	Należy podać masę odpadów opakowaniowych przekazanych w danym roku kalendarzowym do odzysku lub recyklingu, potwierdzoną odpowiednio dokumentem DPO, DPR, EDPO lub EDPR. Dane te obejmują również odpady opakowaniowe poddane procesowi odzysku lub recyklingu we własnym zakresie, których masa została ustalona na podstawie ilościowej i jakościowej ewidencji odpadów prowadzonej przez przedsiębiorcę przetwarzającego odpady.
10)	Należy podać poziom odzysku lub recyklingu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. W przypadku samodzielnego wykonywania obowiązku określonego w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, należy podać odpowiednio poziom odzysku i recyklingu w zależności od sposobu samodzielnej realizacji tych obowiązków, czyli zgodnie z poziomami określonymi w załączniku nr 1 do tej ustawy, albo 100%. 
11)	Dotyczy tylko organizacji odzysku opakowań.
12)	Należy podać z dokładnością do 0,01%. 
13)	Należy obliczyć zgodnie z art. 20 ust. 2 albo 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.
14)	Należy wyliczyć na podstawie masy odpadów opakowaniowych pochodzących z gospodarstw domowych poddanych w danym roku kalendarzowym odzyskowi lub recyklingowi w stosunku do masy odpadów opakowaniowych poddanych w danym roku kalendarzowym odzyskowi ogółem lub recyklingowi ogółem.

Uwaga:
Pozycje dotyczące odzysku lub recyklingu ogółem odpadów opakowaniowych należy wypełnić wyłącznie w odniesieniu do łącznej masy wszystkich rodzajów opakowań wprowadzonych do obrotu przez danego przedsiębiorcę i łącznej masy odpadów opakowaniowych, w tym pochodzących z gospodarstw domowych, poddanych odzyskowi lub recyklingowi.

Tabela 4.2. Informacja o masie opakowań wielomateriałowych, w których zostały wprowadzone do obrotu produkty, masie poddanych odzyskowi 
i recyklingowi odpadów po opakowaniach wielomateriałowych oraz osiągniętych poziomach odzysku i recyklingu odpadów po tych opakowaniach1), 2)
Rodzaj opakowania, 
z którego powstał odpad	Tworzywa sztuczne	Aluminium	Stal, 
w tym blacha stalowa	Papier 
i tektura	Szkło	Drewno	Pozostałe3)	
	1	2	3	4	5	6	7	
Masa wprowadzonych do obrotu 
opakowań4) [Mg]:	ogółem	w danym roku kalendarzowym		 	 	 	 	 	 	
		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy5)	 	 	 	 	 	 	 	
	podlegających obowiązkowi
odzysku 
ogółem6), 7)	w danym roku kalendarzowym	 	
		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy5)	 	
		stanowiąca podstawę do obliczenia osiągniętego poziomu8)		
	podlegających obowiązkowi
odzysku9), 10)	w danym roku kalendarzowym								
		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy5)								
		stanowiąca podstawę do obliczenia osiągniętych poziomów8)								
	podlegających obowiązkowi recyklingu ogółem6), 7)	w danym roku kalendarzowym	 	
		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy5)	 	
		stanowiąca podstawę do obliczenia osiągniętego poziomu8)		
	podlegających obowiązkowi recyklingu7), 9), 10)	w danym roku kalendarzowym	 	 	 	 	 	 	 	
		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy5)	 	 	 

		stanowiąca podstawę do obliczenia osiągniętych poziomów8)								
Masa odpadów poddanych4) [Mg]:	odzyskowi:	ogółem7), 11):	 	
		w tym pochodzących 
z gospodarstw domowych		
	recyklingowi:	ogółem7), 11):	 	
		w tym pochodzących 
z gospodarstw domowych	
 	
		według rodzaju 
materiału7), 10) , 11), 12):								
Wymagany poziom [%]:	odzysku ogółem7), 13)	 	
	odzysku według rodzaju materiału10), 13)								
	recyklingu ogółem7), 13)	 	
	recyklingu według rodzaju materiału7), 10), 13)	 	 	 

Osiągnięty poziom14) [%]:	odzysku ogółem7), 15)	 	
	odzysku według rodzaju materiału10), 12), 15)								
	recyklingu ogółem7), 15)	 	
	recyklingu według rodzaju materiału7), 10), 12), 15)	 	 	 

Objaśnienia: 
1)	Wypełnia wprowadzający do obrotu produkty w opakowaniach wielomateriałowych. 
2)	W przypadku przedsiębiorcy wprowadzającego produkty w opakowaniach wielomateriałowych, który skorzystał ze zwolnienia, o którym mowa w art. 6 ust. 3 ustawy 
z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, należy wypełnić pozycję w tabeli dotyczącą masy wprowadzonych do obrotu opakowań ogółem w danym roku kalendarzowym.
3)	Należy podać opakowania inne niż w pozycjach 1 – 6, z wyłączeniem opakowań wielomateriałowych po środkach niebezpiecznych.
4)	Należy podać z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 1 kg.
5)	Nie wypełnia wprowadzający produkty w opakowaniach, o którym mowa w art. 20 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.
6)	Należy podać łączną masę dla wszystkich rodzajów opakowań wielomateriałowych. W pozycjach tych nie uwzględnia się opakowań, o których mowa w art. 6 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 
7)	Dotyczy zapewnienia samodzielnego wykonywania obowiązku określonego w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 
8)	Należy uwzględnić masy wprowadzonych do obrotu opakowań w poprzednim roku kalendarzowym oraz, w przypadku wprowadzającego produkty w opakowaniach, 
o którym mowa w art. 20 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, w danym roku kalendarzowym.
9)	Należy podać masę opakowań wielomateriałowych z podziałem na poszczególne ich rodzaje (według rodzaju materiału przeważającego). W pozycjach tych nie uwzględnia się opakowań, o których mowa w art. 6 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 
10)	Dotyczy podmiotów, które przystąpiły do porozumienia, o którym mowa w art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 
11)	Należy podać masę odpadów opakowaniowych wielomateriałowych przekazanych w danym roku kalendarzowym do odzysku lub recyklingu, potwierdzoną odpowiednio dokumentem DPO, DPR, EDPO lub EDPR. Dane te obejmują również odpady opakowaniowe wielomateriałowe poddane procesowi odzysku lub recyklingu we własnym zakresie, których masa została ustalona na podstawie ilościowej i jakościowej ewidencji odpadów prowadzonej przez przedsiębiorcę przetwarzającego odpady.
12)	W przypadku opakowań wielomateriałowych możliwe jest rozliczenie dowolnym odpadem opakowaniowym wielomateriałowym z zachowaniem poziomu określonego dla danego wprowadzonego rodzaju opakowania wielomateriałowego (według rodzaju materiału przeważającego).
13)	Należy podać poziom odzysku lub recyklingu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. W przypadku samodzielnego wykonywania obowiązku określonego w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, należy podać odpowiednio poziom odzysku i recyklingu w zależności od sposobu samodzielnej realizacji tych obowiązków, czyli zgodnie z poziomami określonymi w załączniku nr 1 do tej ustawy, albo 100%. W przypadku zawartego porozumienia, o którym mowa w art. 25 tej ustawy, należy podać poziom odzysku lub recyklingu określony w tym porozumieniu. 
14)	Należy podać z dokładnością do 0,01%. 
15)	Należy obliczyć zgodnie z art. 20 ust. 2 albo 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 

Uwaga:
Pozycje dotyczące odzysku lub recyklingu ogółem odpadów opakowaniowych wielomateriałowych należy wypełnić wyłącznie w odniesieniu do łącznej masy wszystkich rodzajów opakowań wielomateriałowych wprowadzonych do obrotu przez danego przedsiębiorcę i łącznej masy odpadów po opakowaniach wielomateriałowych poddanych odzyskowi lub recyklingowi.

Tabela 4.3. Informacja o masie opakowań, w których zostały wprowadzone do obrotu środki niebezpieczne, masie poddanych odzyskowi i recyklingowi odpadów opakowaniowych po środkach niebezpiecznych oraz osiągniętych poziomach odzysku i recyklingu odpadów po tych opakowaniach1), 2), 3)
Rodzaj opakowania, 
z którego powstał odpad	 Opakowania środków niebezpiecznych będących środkami ochrony roślin4)
	Tworzywa sztuczne 	Aluminium 	Stal, 
w tym blacha stalowa 	Papier 
i tektura 	Szkło	Drewno	Pozostałe5)	
		1	2	3	4	5	6	7	
Masa wprowadzonych do obrotu opakowań6) [Mg]:	ogółem	w danym roku kalendarzowym	 	 	 

		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy7)	 	 	 

	podlegających obowiązkowi
odzysku 
ogółem8), 9)	w danym roku kalendarzowym	 	
		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy7)	 	
		stanowiąca podstawę do obliczenia osiągniętego poziomu10)		
	podlegających obowiązkowi odzysku11), 12)	w danym roku kalendarzowym								
		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy7)								
		stanowiąca podstawę do obliczenia osiągniętych poziomów10)								
	podlegających obowiązkowi recyklingu 
ogółem8), 9)	w danym roku kalendarzowym	 	
		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy7)	 	
		stanowiąca podstawę do obliczenia osiągniętego poziomu10)		
	podlegających obowiązkowi recyklingu9), 11), 12)	w danym roku kalendarzowym	 	 	 

		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy7)	 	 	 

		stanowiąca podstawę do obliczenia osiągniętych poziomów10)								
Masa odpadów poddanych6) [Mg]:	odzyskowi:	ogółem:9), 13)	 	
		w tym pochodzących 
z gospodarstw domowych		
	recyklingowi:	ogółem:9), 13)	 	
		w tym pochodzących 
z gospodarstw domowych	
 	
		według rodzaju 
materiału:9), 12), 13)								
		pochodzących z gospodarstw domowych według rodzaju materiału								
Wymagany poziom [%]:	odzysku ogółem9), 14)	 	
	odzysku według rodzaju materiału12), 14)								
	recyklingu ogółem9), 14)	 	
	recyklingu według rodzaju materiału9), 12), 14)	 	 	 

Osiągnięty poziom15) [%]:	odzysku ogółem9), 16)	 	
	odzysku według rodzaju materiału12), 16)								
	recyklingu ogółem9), 16)	 	
	recyklingu według rodzaju materiału9), 12), 16)	 	 	 

Objaśnienia: 
1)	Wypełnia wprowadzający do obrotu produkty będące środkami niebezpiecznymi. 
2)	W przypadku przedsiębiorcy wprowadzającego do obrotu środki niebezpieczne, który skorzystał ze zwolnienia, o którym mowa w art. 6 ust. 3 ustawy z dnia 
13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, należy wypełnić pozycję w tabeli dotyczącą masy wprowadzonych do obrotu opakowań ogółem w danym roku kalendarzowym.
3)	Tabelę należy wypełnić oddzielnie dla opakowań po środkach niebezpiecznych oraz dla opakowań po środkach niebezpiecznych będących środkami ochrony roślin.
4)	Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X, jeżeli tabela dotyczy opakowań środków niebezpiecznych będących środkami ochrony roślin.
5)	Należy podać opakowania inne niż w pozycjach 1 – 6, z wyłączeniem opakowań wielomateriałowych.
6)	Należy podać z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 1 kg.
7)	Nie wypełnia wprowadzający produkty w opakowaniach, o którym mowa w art. 20 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.
8)	Należy podać łączną masę dla wszystkich rodzajów opakowań. W pozycjach tych nie uwzględnia się opakowań, o których mowa w art. 6 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 
13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 
9)	Dotyczy zapewnienia samodzielnego wykonywania obowiązku, o którym mowa w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.
10)	Należy uwzględnić masy wprowadzonych do obrotu opakowań w poprzednim roku kalendarzowym oraz, w przypadku wprowadzającego produkty w opakowaniach, 
o którym mowa w art. 20 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, w danym roku kalendarzowym.
11)	Należy podać masę opakowań z podziałem na poszczególne ich rodzaje. W pozycjach tych nie uwzględnia się opakowań, o których mowa w art. 6 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 
12)	Dotyczy podmiotów, które przystąpiły do porozumienia, o którym mowa w art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.
13)	Należy podać masę odpadów opakowaniowych przekazanych w danym roku kalendarzowym do odzysku lub recyklingu, potwierdzoną odpowiednio dokumentem DPO, DPR, EDPO lub EDPR. Dane te obejmują również odpady opakowaniowe poddane procesowi odzysku lub recyklingu we własnym zakresie, których masa została ustalona na podstawie ilościowej i jakościowej ewidencji odpadów prowadzonej przez przedsiębiorcę przetwarzającego odpady.
14)	Należy podać poziom odzysku lub recyklingu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. W przypadku samodzielnego wykonywania obowiązku określonego w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, należy podać odpowiednio poziom odzysku i recyklingu w zależności od sposobu samodzielnej realizacji tych obowiązków, czyli zgodnie z poziomami określonymi w załączniku nr 1 do tej ustawy, albo 100%. W przypadku zawartego porozumienia, o którym mowa w art. 25 tej ustawy, należy podać poziom odzysku lub recyklingu określony w tym porozumieniu.
15)	Należy podać z dokładnością do 0,01%. 
16)	Należy obliczyć zgodnie z art. 20 ust. 2 albo 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.

Uwaga:
Pozycje dotyczące odzysku lub recyklingu ogółem odpadów opakowaniowych po środkach niebezpiecznych należy wypełnić wyłącznie w odniesieniu do łącznej masy wszystkich rodzajów opakowań wprowadzonych do obrotu przez danego przedsiębiorcę i łącznej masy odpadów opakowaniowych po tych środkach poddanych odzyskowi lub recyklingowi.

Tabela 4.4. Informacja o masie opakowań wielomateriałowych, w których zostały wprowadzone do obrotu środki niebezpieczne, masie poddanych odzyskowi i recyklingowi odpadów po tych opakowaniach oraz osiągniętych poziomach odzysku i recyklingu odpadów po tych opakowaniach1), 2), 3)
Rodzaj opakowania, 
z którego powstał odpad	 Opakowania wielomateriałowe środków niebezpiecznych będących środkami ochrony roślin4)
	Tworzywa sztuczne 	Aluminium 	Stal, 
w tym blacha stalowa 	Papier 
i tektura 	Szkło	Drewno	Pozostałe5)	
		1	2	3	4	5	6	7	
Masa wprowadzonych do obrotu opakowań6) [Mg]:	ogółem	w danym roku kalendarzowym	 	 	 

		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy7)	 	 	 

	podlegających obowiązkowi
odzysku 
ogółem8), 9)	w danym roku kalendarzowym	 	
		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy7)	 	
		stanowiąca podstawę do obliczenia osiągniętego poziomu10)		
	podlegających obowiązkowi odzysku11), 12)	w danym roku kalendarzowym								
		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy7)								
		stanowiąca podstawę do obliczenia osiągniętych poziomów10)								
	podlegających obowiązkowi recyklingu ogółem8), 9)	w danym roku kalendarzowym	 	
		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy7)	 	
		stanowiąca podstawę do obliczenia osiągniętego poziomu10)		
	podlegających obowiązkowi recyklingu9), 11), 12)	w danym roku kalendarzowym	 	 	 

		w roku poprzedzającym dany rok kalendarzowy7)	 	 	 

		stanowiąca podstawę do obliczenia osiągniętych poziomów10)								
Masa odpadów poddanych6) [Mg]:	odzyskowi:	ogółem:9), 13)	 	
		w tym pochodzących 
z gospodarstw domowych		
	recyklingowi:	ogółem:9), 13)	 	
		w tym pochodzących 
z gospodarstw domowych	
 	
		według rodzaju 
materiału:9), 12), 13)								
Wymagany poziom [%]:	odzysku ogółem9), 14)	 	
	odzysku według rodzaju materiału12), 14)								
	recyklingu ogółem9), 14)	 	
	recyklingu według rodzaju materiału9), 12), 14)	 	 	 

Osiągnięty poziom15) [%]:	odzysku ogółem9), 16)	 	
	odzysku według rodzaju materiału9), 16)								
	recyklingu ogółem9), 16)	 	
	recyklingu według rodzaju materiału9), 12), 16)	 	 	 

Objaśnienia: 
1)	Wypełnia wprowadzający do obrotu produkty będące środkami niebezpiecznymi, w opakowaniach wielomateriałowych. 
2)	W przypadku przedsiębiorcy wprowadzającego środki niebezpieczne w opakowaniach wielomateriałowych, który skorzystał ze zwolnienia, o którym mowa w art. 6 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, należy wypełnić pozycję w tabeli dotyczącą masy wprowadzonych do obrotu opakowań ogółem w danym roku kalendarzowym.
3)	Tabelę należy wypełnić oddzielnie dla opakowań wielomateriałowych po środkach niebezpiecznych oraz dla opakowań wielomateriałowych po środkach niebezpiecznych będących środkami ochrony roślin.
4)	Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X, jeżeli tabela dotyczy opakowań wielomateriałowych środków niebezpiecznych będących środkami ochrony roślin.
5)	Należy podać opakowania inne niż w pozycjach 1 – 6.
6)	Należy podać z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 1 kg.
7)	Nie wypełnia wprowadzający produkty w opakowaniach, o którym mowa w art. 20 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.
8)	Należy podać łączną masę dla wszystkich rodzajów opakowań. W pozycjach tych nie uwzględnia się opakowań, o których mowa w art. 6 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 
13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 
9)	Dotyczy zapewnienia samodzielnego wykonywania obowiązku, o którym mowa w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 
10)	Należy uwzględnić masy wprowadzonych do obrotu opakowań w poprzednim roku kalendarzowym oraz, w przypadku wprowadzającego produkty w opakowaniach, 
o którym mowa w art. 20 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, w danym roku kalendarzowym.
11)	Należy podać masę opakowań z podziałem na poszczególne rodzaje. W pozycjach tych nie uwzględnia się opakowań, o których mowa w art. 6 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 
13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 
12)	Dotyczy podmiotów, które przystąpiły do porozumienia, o którym mowa w art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.
13)	Należy podać masę odpadów opakowaniowych przekazanych w danym roku kalendarzowym do odzysku lub recyklingu, potwierdzoną odpowiednio dokumentem DPO, DPR, EDPO lub EDPR. Dane te obejmują również odpady opakowaniowe poddane procesowi odzysku lub recyklingu we własnym zakresie, których masa została ustalona na podstawie ilościowej i jakościowej ewidencji odpadów prowadzonej przez przedsiębiorcę przetwarzającego odpady.
14)	Należy podać poziom odzysku lub recyklingu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. W przypadku samodzielnego wykonywania obowiązku określonego w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, należy podać odpowiednio poziom odzysku i recyklingu w zależności od sposobu samodzielnej realizacji tych obowiązków, czyli zgodnie z poziomami określonymi w załączniku nr 1 do tej ustawy, albo 100%. W przypadku zawartego porozumienia, o którym mowa w art. 25 tej ustawy, należy podać poziom odzysku lub recyklingu określony w tym porozumieniu.
15)	Należy podać z dokładnością do 0,01%. 
16)	Należy obliczyć zgodnie z art. 20 ust. 2 albo 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. Rozliczenie obowiązku 
z zakresu uzyskania odpowiedniego poziomu odzysku i recyklingu dla danego rodzaju materiału, w którym dokonano wprowadzenia do obrotu produktu w opakowaniu, może być wykonane dowolnym rodzajem opakowania po środku niebezpiecznym.

Uwaga:
Pozycje dotyczące odzysku lub recyklingu ogółem odpadów opakowaniowych wielomateriałowych po środkach niebezpiecznych należy wypełnić wyłącznie w odniesieniu 
do łącznej masy wszystkich rodzajów opakowań wprowadzonych do obrotu przez danego przedsiębiorcę i łącznej masy odpadów opakowaniach wielomateriałowych po tych środkach poddanych odzyskowi lub recyklingowi.

Tabela 5. Informacje o masie i rodzaju odpadów opakowaniowych poddanych odzyskowi, w tym termicznemu przekształcaniu w spalarniach i współspalarniach odpadów z odzyskiem energii1), 2)
Rodzaj opakowania, 
z którego powstał odpad3)	Odpady przekazane do odzysku4), 5)
[Mg]	Odpady poddane odzyskowi, w tym termicznemu przekształcaniu z odzyskiem energii, w wyniku4):	
		recyklingu materiału6)	pozostałych procesów recyklingu7)	łącznego recyklingu8)	termicznego przekształcania odpadów we współspalarniach odpadów 
z odzyskiem energii9)	termicznego przekształcania odpadów 
w spalarniach odpadów 
z odzyskiem energii10)	innych sposobów odzysku11)	łącznego odzysku lub termicznego przekształcania odpadów w spalarniach i współspalarniach odpadów z odzyskiem energii12)	
		[Mg]	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
opakowania z tworzyw sztucznych									
opakowania z metali – ogółem 									
w tym:	
opakowania z aluminium									
opakowania ze stali, w tym blachy stalowej									
opakowania z papieru i tektury									
opakowania ze szkła									
opakowania z drewna									
inne – ogółem									
w tym: 
opakowania wielomateriałowe13)									
Razem:									

Objaśnienia:
1)	Wypełnia wprowadzający produkty w opakowaniach, w tym środki niebezpieczne w opakowaniach, w tym w opakowaniach wielomateriałowych, albo organizacja odzysku opakowań. W przypadku organizacji odzysku opakowań jest sporządzana zbiorcza tabela obejmująca dane wszystkich podmiotów, które zleciły organizacji odzysku opakowań wykonanie obowiązku, o którym mowa w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 
2)	Nie wypełnia przedsiębiorca, który skorzystał ze zwolnienia, o którym mowa w art. 6 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.
3)	W przypadku opakowań po środkach niebezpiecznych, należy uwzględnić te opakowania według rodzaju materiału, z którego zostały wykonane.
4)	Należy podać z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 1 kg.
5)	Należy podać masę odpadów opakowaniowych potwierdzoną odpowiednio dokumentem DPO, DPR, EDPO, EDPR lub masę ustaloną na podstawie prowadzonej ilościowej i jakościowej ewidencji odpadów, w przypadku odzysku i recyklingu odpadów opakowaniowych dokonywanych we własnym zakresie.
6)	Dane dotyczące recyklingu materiału obejmują wyłącznie recykling, w wyniku którego powstaje produkt wykonany z tego samego rodzaju materiału, z którego powstał odpad przekazany do recyklingu.
7)	Dane obejmują wszystkie procesy odzysku będące recyklingiem, w tym recykling organiczny, z wyjątkiem recyklingu materiału.
8)	Dane obejmują sumę danych z pozycji 3 i 4. 
9)	Dane obejmują odpady przekazane do termicznego przekształcania w celu odzysku energii.
10)	Dane obejmują odpady przekazane do termicznego przekształcania, którego głównym celem jest unieszkodliwienie odpadów, a dodatkowym efektem jest odzysk energii.
11)	Dane obejmują wszystkie sposoby odzysku, z wyłączeniem recyklingu i odzysku energii.
12)	Dane obejmują sumę danych z pozycji 6, 7 i 8. 
13)	Należy podać masę bez podziału na rodzaj materiału przeważającego w opakowaniu wielomateriałowym. 

Tabela 6. Informacja o wysokości należnej opłaty produktowej1), 2)
Lp.	Rodzaj opakowania, z którego powstał odpad3)	Wysokość należnej opłaty produktowej [zł]:	
		odzysku4)	recyklingu ogółem5)	recyklingu6)	

 					
Łączna opłata produktowa7)		

Objaśnienia:
1)	Wypełnia wprowadzający produkty w opakowaniach albo organizacja odzysku opakowań. W przypadku organizacji odzysku opakowań sporządzana jest zbiorcza tabela obejmująca dane wszystkich podmiotów, które zleciły organizacji odzysku opakowań wykonanie obowiązku, o którym mowa w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. 
2)	W przypadku przedsiębiorcy, który skorzystał ze zwolnienia, o którym mowa w art. 6 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami 
i odpadami opakowaniowymi, wysokość należnej opłaty produktowej stanowi pomoc de minimis obliczoną zgodnie z art. 7 ust. 2 tej ustawy. 
3)	Należy podać zgodnie z rodzajami opakowań określonymi w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. Należy podać tylko te rodzaje opakowań, które zostały przez przedsiębiorcę wprowadzone do obrotu, w kolejności ustalonej w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, dla których nie uzyskano wymaganych poziomów obliczonych zgodnie z art. 20 ust. 2 albo 3 tej ustawy.
4)	Należy obliczyć zgodnie z wzorem określonym w ust. 2 załącznika nr 2 do ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. Opłatę oblicza się w odniesieniu do łącznej masy wszystkich opakowań wprowadzonych przez przedsiębiorcę do obrotu bez podziału na poszczególne ich rodzaje.
5)	Należy obliczyć zgodnie z wzorem określonym w ust. 3 załącznika nr 2 do ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. Opłatę oblicza się w odniesieniu do łącznej masy wszystkich opakowań wprowadzonych przez przedsiębiorcę do obrotu bez podziału na poszczególne ich rodzaje.
6)	Należy obliczyć zgodnie z ust. 1 załącznika nr 2 do ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, z podziałem na poszczególne rodzaje opakowań, z których powstał odpad.
7)	Należną opłatę produktową należy podać z dokładnością do pełnych złotych, zaokrągloną zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa 
(Dz. U. z 2015 r. poz. 613, z późn. zm.). Należy podać sumę należnej opłaty produktowej obliczonej łącznie dla odzysku, recyklingu oraz recyklingu ogółem.

Tabela 7.1. Informacja o sposobie wykonania przez wprowadzającego produkty w opakowaniach obowiązku prowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych i poniesione na ten cel koszty

Lp.	Minimalna wysokość środków, które należy przeznaczyć na publiczne kampanie edukacyjne1), 2)
[zł]	Wysokość środków przeznaczonych na publiczne kampanie edukacyjne1) [zł]	Sposób wykorzystania środków przeznaczonych 
na publiczne  kampanie edukacyjne1), 3), 4)	Nazwa organizacji odzysku opakowań wykonującej obowiązek prowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych5), 6)	
		we własnym zakresie	przekazana na rachunek Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej			

Objaśnienia:
1)	Wypełnia wprowadzający produkty w opakowaniach, który samodzielnie wykonuje obowiązek prowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych, o którym mowa w art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.
2)	W przypadku prowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych lub przekazania środków na rachunek Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej przez wprowadzającego produkty w opakowaniach, zgodnie z art. 19 ust. 4 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.
3)	Należy opisać przeprowadzone publiczne kampanie edukacyjne.
4)	W przypadku przekazania środków na rachunek Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej pozycji tej nie wypełnia się.
5)	W przypadku powierzenia organizacji odzysku opakowań prowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych należy podać nazwę organizacji odzysku opakowań, której zlecono wykonanie tych obowiązków.
6)	Wypełnia wprowadzający produkty w opakowaniach, który obowiązek prowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych, o którym mowa w art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, wykonuje za pośrednictwem organizacji odzysku opakowań.

Tabela 7.2. Informacja o sposobie wykonania obowiązku prowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych i poniesione na ten cel koszty1)

Lp.	Minimalna wysokość środków, które należy przeznaczyć na publiczne kampanie edukacyjne2)
[zł]	Wysokość środków przeznaczonych na publiczne kampanie edukacyjne [zł]	Sposób wykorzystania środków przeznaczonych na publiczne kampanie edukacyjne3)	

Objaśnienia:
1)	Wypełnia organizacja odzysku opakowań, która sporządza zbiorczą tabelę obejmującą dane wszystkich podmiotów, które zleciły organizacji odzysku opakowań wykonanie obowiązku prowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych zgodnie z art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.
2)	Zgodnie z art. 31 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.
3)	Należy opisać przeprowadzone publiczne kampanie edukacyjne.
Tabela 8. Wykaz przedsiębiorców, od których organizacja odzysku opakowań przejęła obowiązek określony w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi
WYKAZ PRZEDSIĘBIORCÓW	
Lp.	DANE PRZEDSIĘBIORCY, OD KTÓREGO ORGANIZACJA ODZYSKU OPAKOWAŃ PRZEJĘŁA OBOWIĄZKI OKREŚLONE W ART. 17 UST. 1 USTAWY Z DNIA 13 CZERWCA 2013 R. O GOSPODARCE OPAKOWANIAMI I ODPADAMI OPAKOWANIOWYMI1) 	Rodzaj sprawozdania	
		A2)	B3)	C4)	
	Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy 		

□	□	□	
	Województwo		Powiat		Gmina					
	Miejscowość		Ulica 		Kod pocztowy 					
	Nr domu		Nr lokalu		Telefon służbowy					
	E-mail służbowy		NIP5)		REGON5)					
	Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy 		

□

□
		
	Województwo		Powiat		Gmina					
	Miejscowość		Ulica 		Kod pocztowy 				□	
	Nr domu		Nr lokalu		Telefon służbowy					
	E-mail służbowy		NIP5)		REGON5)					

Objaśnienia:
1)	Tabelę należy sporządzić oddzielnie dla każdego przedsiębiorcy. 
2)	Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X, w przypadku sporządzania przez organizację odzysku opakowań sprawozdań w zakresie informacji o:
1)	masie opakowań, w których zostały wprowadzone do obrotu produkty, z podziałem na poszczególne ich rodzaje;
2)	masie poddanych odzyskowi i recyklingowi odpadów opakowaniowych, z podziałem na poszczególne ich rodzaje oraz z uwzględnieniem podziału na odpady pochodzące z gospodarstw domowych i z innych źródeł niż gospodarstwa domowe, a także według sposobu ich odzysku i recyklingu;
3)	osiągniętych poziomach odzysku i recyklingu odpadów opakowaniowych, z podziałem na poszczególne ich rodzaje;
4)	wysokości należnej opłaty produktowej, obliczonej oddzielnie, z podziałem na poszczególne rodzaje opakowań - w przypadku nieosiągnięcia wymaganego poziomu odzysku lub recyklingu.
3)	Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X, w przypadku sporządzania przez organizację odzysku opakowań sprawozdań w zakresie informacji o:
1)	masie wytworzonych i przywiezionych z zagranicy opakowań według rodzajów materiałów, z jakich zostały wykonane, w tym:
a)	o opakowaniach wielokrotnego użytku,
b)	o przestrzeganiu ograniczeń wynikających z art. 11 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi;
2)	masie wywiezionych za granicę opakowań, według rodzajów materiałów, z jakich zostały wykonane, z wyszczególnieniem opakowań wielokrotnego użytku – 
w przypadku przedsiębiorcy, który eksportuje lub dokonuje wewnątrzwspólnotowej dostawy opakowań lub produktów w opakowaniach.
4)	Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X, w przypadku sporządzania przez organizację odzysku opakowań sprawozdań w zakresie informacji o sposobie wykonania obowiązku prowadzenia publicznych kampanii edukacyjnych.
5)	O ile został nadany.
Tabela 9. Wykaz posiadaczy odpadów, którym organizacja odzysku opakowań zleciła w roku kalendarzowym, którego dotyczy sprawozdanie, wykonanie czynności określonych w art. 17 ust. 7 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi
WYKAZ POSIADACZY ODPADÓW	
Lp.	DANE POSIADACZA ODPADÓW, WYKONUJĄCEGO CZYNNOŚCI ZLECONE PRZEZ ORGANIZACJĘ ODZYSKU OPAKOWAŃ1)	
	Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu		
	Województwo		Powiat		Gmina		
	Miejscowość		Ulica 		Kod pocztowy 		
	Nr domu		Nr lokalu		Telefon służbowy		
	E-mail służbowy		NIP2)		REGON2)		
	Lp.	Rodzaje odpadów opakowaniowych, w odniesieniu do których posiadaczowi odpadów zostało zlecone wykonanie czynności	
		Kod odpadu3)	Rodzaj odpadu3)	
				
		Czynności zlecone posiadaczowi odpadów4)	
		□
zbieranie	□
transport	□
recykling	□
inny niż recykling proces odzysku	
		Kod odpadu3)	Rodzaj odpadu3)	
				
		Czynności zlecone posiadaczowi odpadów4)	
		□
zbieranie	□
transport	□
recykling	□
inny niż recykling proces odzysku	
	Okres, na który zawarto umowę z posiadaczem odpadów5)	od [DD/MM/RRRR]	do [DD/MM/RRRR]	

Objaśnienia:
1)	Tabelę należy sporządzić oddzielnie dla każdego posiadacza odpadów. 
2)	O ile został nadany.
3)	Należy podać zgodnie z katalogiem odpadów określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. 
4)	Należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat symbolem X.
5)	Należy wypełnić w przypadku zawarcia umowy pomiędzy organizacją odzysku opakowań a posiadaczem odpadów wykonującym poszczególne czynności w zakresie gospodarowania odpadami opakowaniowymi.