________________________________			_____________________________
       (Imię i nazwisko)							           (miejscowość, data)

Niniejszym oświadczam, że nie byłem/a karany/a za przestępstwo popełnione umyślnie ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe popełnione umyślnie oraz, że nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne lub postępowanie karne skarbowe.

		            ___________________________
  	(podpis kandydata)