________________________________			_____________________________
       (Imię i nazwisko)							           (miejscowość, data)

Niniejszym oświadczam, że nie byłem/a karany/a zakazem pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi, o którym mowa w art. 31 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 17 grudnia 2004 roku o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 168);

	                           ___________________________
							  			      (podpis kandydata)