.................................................				....................................................
(pieczęć Beneficjenta)                				(poświadczenie złożenia sprawozdania
– wypełnia Urząd Marszałkowski)
SPRAWOZDANIE KOŃCOWE
z wykonania prac konserwatorskich, restauratorskich 
lub robót budowlanych przy zabytkowych kapliczkach

......................................................................................................
(nazwa zadania zgodnie z umową)
realizowanego w okresie od ...................................... do ............................................,
określonego w umowie nr ...................................,
zawartej w dniu ...................................................,
oraz aneksie nr ................................. z dnia ....................... ,
pomiędzy
WOJEWÓDZTWEM MAŁOPOLSKIM
a
..........................................................
(nazwa Beneficjenta)
Część I. Informacje ogólne
1. W jakim stopniu planowane prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane zostały zrealizowane (ewentualne uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji zadania – max. 1 000 znaków ze spacjami)

	

2. Szczegółowy zakres prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytkowej kapliczce.
Lp.	Zakres wykonanych prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych	
1.		
2.		
3.		
4.		
5.		

3. Wymierne rezultaty realizacji zadania (max. 1 000 znaków ze spacjami):

	

4. Rola partnerów w realizacji zadania (max. 500 znaków ze spacjami):

	

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
1. Informacja o wydatkach poniesionych przy wykonaniu zadania:
Wysokość otrzymanej pomocy finansowej (w zł)		
Wysokość środków własnych (w zł)		
W sumie z innych źródeł (w zł)		
Całkowity koszt (w zł)		

2. Kalkulacja kosztów prac ze względu na rodzaj kosztów (w zł):
Lp.	Nazwa kosztu	Koszt całkowity	w tym
z otrzymanej pomocy finansowej	w tym ze środków własnych	w tym
z innych źródeł	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
Ogółem:					

3. Kalkulacja kosztów prac ze względu na źródło finansowania:
Źródło finansowania:	zł	%	 
1) kwota otrzymanej pomocy finansowej			 
2) środki własne			 
3) z innych źródeł:	---------	---------	
a)	środki publiczne .......................... (w zł)
(proszę podać nazwę organu i informację na jakiej podstawie przyznano lub zapewniono środki finansowe)			
b)	sponsorzy .......................... (w zł)
(proszę podać nazwę sponsora)			 
c)	pozostałe źródła finansowania .......................... (w zł)
(proszę podać jakie)			 
Ogółem:		100	 

UWAGA: jeśli dla wnioskodawcy podatek VAT nie jest kosztem, ceny w kalkulacji kosztów prac muszą być kwotami netto.
Oświadczenie o możliwości odzyskania podatku VAT – Wnioskodawca ma / nie ma* możliwości odzyskania podatku VAT przy realizacji niniejszego zadania.
4. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Zestawienie dokumentów księgowych (faktur, rachunków).
Lp.	Nazwa 
i numer dokumentu księgowego	Numer pozycji księgowej**	Numer pozycji kalkulacji kosztów prac	Data
wystawienia dokumentu księgowego	Nazwa wydatku	Nazwa wystawcy dokumentu księgowego	Data zapłaty	Kwota wydatku (zł)	w tym ze środków pochodzących z pomocy finansowej (zł)	
1.										
2.										
3.										
4.										
5.										
Łącznie:			

Część III. Dodatkowe informacje
1. Informacja o rozliczeniu kosztów odsetek bankowych (zgodnie z § 5 ust. 1 umowy)
.......................................................................................................................................................
2. Inne:
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Obowiązkowe załączniki:
1.	poświadczona przez Beneficjenta za zgodność z oryginałem kserokopia protokołu odbioru konserwatorskiego wykonanych prac,
2.	poświadczone przez Beneficjenta za zgodność z oryginałem kserokopie prawidłowo opisanych dowodów księgowych świadczących o poniesionych kosztach – sprawdzonych pod względem merytorycznym i formalno-rachunkowym, zatwierdzonych do wypłaty oraz spełniających wymogi przewidziane dla dowodów księgowych – dokumentujących poniesione koszty wraz z potwierdzeniem ich zapłaty (oryginały dowodów księgowych do wglądu na żądanie Województwa Małopolskiego),
3.	dokumentacja fotograficzna przeprowadzonych prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytkowej kapliczce (co najmniej 5 kolorowych zdjęć po wykonaniu zadania przedstawiających plan ogólny i zbliżenia głównych elementów kapliczki, w formie wydruku oraz wersji elektronicznej na płycie CD), wraz z imieniem i nazwiskiem autora,
4.	Inne załączniki  ........................................................................................................
Oświadczam, że:	
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Beneficjenta,
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,
3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy o zamówieniach publicznych,
4) w zakresie związanym z konkursem, w tym  z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
.......................................................................................................................................
(pieczątka i podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Beneficjenta)