Załącznik do
„Regulaminu Małopolskiej Nagrody Gospodarczej”

Wniosek
o przyznanie Małopolskiej Nagrody Gospodarczej w kategorii 
mały, średni, duży przedsiębiorca *
*    podkreślić odpowiednią kategorię

Uwaga! Wnioski wypełnione i podpisane przez Zgłaszającego i Zgłaszanego przedsiębiorcę wraz z wymaganymi załącznikami należy złożyć w sekretariacie Departamentu Rozwoju Gospodarczego Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego, ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków w nieprzekraczalnym terminie do 30 czerwca 2015 roku.
Dane zamieszczone we wniosku powinny zawierać wyniki dotyczące wyłącznie zarejestrowanego w Województwie Małopolskim przedsiębiorcy, oddziału lub innej formy obecności na rynku.

Nazwa Zgłaszającego	
	
Pełna nazwa Zgłaszanego przedsiębiorcy	
	
Podstawowe dane	
Adres	
	
www		
Imiona i Nazwiska osób prowadzących/zarządzających oraz funkcje jakie pełnią		
Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym Przedsiębiorców		
Podstawowe dziedziny działalności		
Wielkość przedsiębiorcy w świetle ustawy o swobodzie działalności gospodarczej 		
Osoba kontaktowa	
Imię i Nazwisko		
Numer telefonu		
Adres e-mail		
Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Regulaminu Małopolskiej Nagrody Gospodarczej.	
Podpis i Pieczęć Zgłaszającego	

1.	Dane dotyczące wyników ekonomicznych (wypełnia Zgłaszany przedsiębiorca):
	2012 rok	2013 rok	2014 rok	
Przychody netto ze sprzedaży w mln zł (np. 1,5 mln zł)				
Wynik na sprzedaży (netto) w mln zł (np. 0,4 mln zł)				
Sprzedaż poza granice RP w mln zł (np. 1,5 mln zł)				
Udział sprzedaży poza granice RP w %				
Zysk netto w mln zł (np. 0,4 mln zł)				
Wysokość odprowadzonego podatku CIT w mln zł (np. 0,1 mln zł)				
Wysokość odprowadzonego podatku PIT w mln zł (np. 0,1 mln zł)				
Nakłady inwestycyjne (netto) w Małopolsce w mln zł (np. 0,4 mln zł)				
Udział polskich surowców i podzespołów w produkcji lub sprzedaży w %				
Ilość zatrudnionych (w etatach)				
Ilość zatrudnionych w Małopolsce (w etatach)				
Ilość nowo utworzonych miejsc pracy w Małopolsce (w etatach)				
Obroty netto w mln EURO (np. 0,4 mln EURO)				
Środki na działalność charytatywną w mln zł (np. 0,1 mln zł)				
Dane za 2014 rok są: ostateczne  orientacyjne 

2.	Rynki zbytu (wypełnia Zgłaszany przedsiębiorca):
	Wartość sprzedaży poza granice RP w mln zł (np. 1,5 mln zł)	
Kraj	2012 rok	2013 rok	2014 rok	

				
Dane za 2014 rok są: ostateczne  orientacyjne 

3.	Otrzymane nagrody i wyróżnienia w ostatnich 3 latach (wypełnia Zgłaszany przedsiębiorca):
Nazwa	Instytucja przyznająca	Rok	

			

4.	Posiadane patenty, własne rozwiązania, wdrożone nowoczesne technologie i produkty – max 1800 znaków (wypełnia Zgłaszany przedsiębiorca):
Nazwa opracowania	Rok wdrożenia	

		
Średni udział nowych lub zmodernizowanych produktów w wielkości produkcji ogółem w ostatnich 3 latach w %:		
Efekty wdrożenia nowych innowacyjnych rozwiązań dla wzrostu konkurencyjności na rynku krajowym/globalnym:

Przedsiębiorstwa, oddziały bądź inne formy obecności na rynku krajowym/globalnym (wartość inwestycji, udział w rynku, efekty dla przedsiębiorcy i polskiej gospodarki):

5.	Działania nakierowane na CSR – społeczną odpowiedzialność biznesu – max 900 znaków (wypełnia Zgłaszany przedsiębiorca):
	Rok wdrożenia	

		
Efekty działań:

OŚWIADCZENIE WYRAŻENIA ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH 
(dot. osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą)

Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie 
Małopolskiej Nagrody Gospodarczej, przez Marszałka Województwa Małopolskiego z siedzibą w Krakowie 
przy ul. Basztowej 22, 31-156 Kraków, adres do korespondencji ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków, wyłącznie w celu realizacji Małopolskiej Nagrody Gospodarczej zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. 
o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Dane nie będą udostępniane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbędne do realizacji w/w celu.	
Imię i nazwisko
(proszę wypełnić drukowanymi literami)	Data i czytelny podpis Zgłaszanego	
*    niepotrzebne skreślić

Oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie
do ,,Małopolskiej Nagrody Gospodarczej”.
Potwierdzam własnoręcznym podpisem wiarygodność przekazanych informacji.
Oświadczam, że przeciwko przedsiębiorcy, członkom Zarządu lub Współwłaścicielom nie toczy się w chwili obecnej postępowanie administracyjne dotyczące nałożenia kar finansowych, karne lub karno-skarbowe.
W/w nie byli również skazani w ciągu ostatnich pięciu lat prawomocnym wyrokiem za przestępstwa określone w przepisach rozdziałów XXXIII-XXXVII Kodeksu karnego oraz w art. 585, 587, 590 i 591 Kodeksu spółek handlowych.
Oświadczam również, że wobec przedsiębiorcy nie toczy się postępowanie na podstawie wniosku o ogłoszenie upadłości oraz, że przedsiębiorca nie znajduje się w stanie upadłości lub likwidacji.	
Pieczęć przedsiębiorcy i data

	Podpis osoby uprawnionej

	

Wymagane załączniki do wniosku:
•	Uzasadnienie wniosku przez Zgłaszającego (nie więcej niż 1 strona A4)
•	Nośnik elektroniczny zawierający: oficjalne logo (JPG, cdr), minimum 3 zdjęcia (JPG), krótką informację o podmiocie (1200 znaków, MS Word, do ewentualnego wykorzystania przez media) oraz wniosek o przyznanie Nagrody w formie edytowalnej