Wielka Wieś, dn. ……………………
...........................................
          ( imię)

...........................................
         (nazwisko)

...........................................
         ( adres zamieszkania)

...........................................
         telefon
                                                      Do Wójta Gminy Wielka Wieś

                                       W N I O S E K

do zmiany przeznaczenia w miejscowym planie zagospodarowania     przestrzennego dla obszaru „Modlniczka-1”

•	działki nr ................................................................................................................

•	położonej w miejscowości ....................................................................................

•	z terenów przeznaczonych pod………………………………………………………...

    …………………………………………………………………………………………….

•	na tereny przeznaczone pod ………………………………………………………….

	

	

                                                                                                                Podpis wnioskodawcy:

                                                                                                                    ............................................

Do wniosku załączam odbitkę z mapy ewidencyjnej z oznaczeniem terenu, którego dotyczy wniosek

Przepisy ustawy z dnia 27 marca 2003 r.o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz.U. Nr 80 poz. 717 z późn. zm.) nie przewidują udzielania pisemnych odpowiedzi osobom składającym wnioski do zmiany planu.