.................................... dnia ................ 20... r.
......................................................................			Miejscowość
	Nazwa podmiotu

......................................................................
	Adres 

......................................................................
	Adres 

..........................................................
	Nr Regon

………………………………………
             (Dzień-miesiąc-rok)
Data rozpoczęcia działalności gospodarczej

OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, że reprezentowany przeze mnie podmiot w okresie 
od II półrocza 2008 roku do końca 2013 roku włącznie nie korzystał ze środowiska 
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 roku Prawo ochrony środowiska (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r, poz. 1232 z późn. zm.).

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności 
do lat 3.

................................................
(podpis osoby uprawnionej do
reprezentowania podmiotu)